體位策略與呼吸機相關性肺炎的護理進展

李 繼 (吉林大學白求恩第一醫院腦外科，吉林 長春 130021)

呼吸機相關性肺炎(Ventilator－Associated Pneumonia，VAP)被定義為在應用機械通氣治療后的48h和停用機械通氣拔除人工氣道48 h內發生的肺實質感染性炎性反應［1］，屬于醫院獲得性的肺炎，有研究［2－3］報道，VAP在ICU的發病率可達9% ～27%，病死率高達20% ～50%，經循證醫學證實，體位與VAP的發生率有著密切的相關性，正確的體位在VAP的預防及發生中有著舉足輕重的地位，而護理人員做為與患者接觸最多的醫務人員，體位應成為重點的關注事宜。本文將通過探討體位策略與VAP的預防，為臨床預防VAP的發生，提高治療與護理效果，提供一定的參考。

1 機械通氣患者的體位與VAP的發生具有相關性

口咽部的分泌物及胃內容物的誤吸是機械通氣患者VAP已確認的危險因素，口腔中的細菌、唾液、胃液中的酸性物質對呼吸道黏膜有著極大的刺激性。機械通氣的患者，特別是伴有意識障礙的、術后發生誤吸的狀態可高達90%以上，這是VAP的重要發病機制之一。曾有文獻報道［5］，患者的體位是胃內容物的反流和誤吸的影響因素。

2 體位策略與VAP

臨床危重癥護理中一項基本而重要的內容是體位護理，床頭抬高的依從性已成為評價ICU基礎護理質量的一項重要標準，Collard等的循證醫學研究顯示［6］，預防VAP的有效措施采取半臥位，它可減少胃液反流，避免口咽部的分泌物吸人。

2.1 30°～45°半臥位:鄭州大學第一附屬醫院何山對172例機械通氣患者進行調查研究［7］，分析得出結論，采取半臥位，抬高床頭30°并每2小時翻身1次，由左側半臥位變換到平臥位到右側半臥位再變換到平臥位，可有效降低VAP的發生，但目前尚無大量數據的臨床對照實驗研究，在30°～45°范圍內，床頭抬高的角度是否與VAP的發生呈現負相關，同時鑒于臨床上各種病情的限制，很多患者無法將床頭抬高超過30°，在實際的操作當中，床頭抬高30°以上的實施狀況還不夠理想，往往床頭抬得過高會影響患者的舒適，同時可導致患者身體下滑，而使抬高的角度降低，當床頭抬高45°時還會增加患者骶尾部的壓力;Alexiou對三組體位的影響與發生率隨機進行對照實驗做了Meta分析［8］，總結出:①床頭抬高45°臥位組的VAP發生率明顯低于平臥位組;②對VAP的發生率、ICU患者住院日和機械通氣的時間分析顯示，床頭抬高45°半臥位患者傾向于更好的臨床預后，死亡率也有降低的趨勢。美國危重癥護理協會的VAP實踐指南規定，在無臨床禁忌的情況下所有機械通氣的患者需抬高床頭30°～45°，并且在變換體位和翻身之前吸引清理口腔分泌物，從而減少發生誤吸的機會。國內外已將半臥位作為預防VAP非常普遍的一個干預措施，例如加拿大ICU預防VAP的常規措施是將患者床頭抬高30°～45°。提高床頭抬高的臨床依從性，確實保持和落實床頭抬高30°～45°的半臥位床頭抬高30°～45°的半臥位是一種簡單的、低成本的高效率的預防VAP的有效措施，但保持和落實這一措施存在著很多的問題，法國的一項調查顯示在法國72家醫院的橫斷面調查中發現［9］，對于抬高床頭的遵從率只有58.3%，其主要原因是:①臨床缺乏簡單而有效的角度測量工具，大部分是通過目測來判斷抬高的角度，因此簡單而有效的角度測量工具有助于這一措施的實施，同時加強相關的教育措施能夠增加臨床依從性，目前臨床上使用的工具有床頭刻度盤和量角器;②護理人員往往在完成護理操作后忘記抬高床頭，在患者的床頭增加醒目的標識可以提高依從性;③ICU的護理工作繁忙而緊張，護理人員往往將抬高床頭視為無關緊要的問題而忽略，因此要提高護理人員對體位的重視程度、加強護理人員的培訓、合理排班提高床護比、成立VAP預防小組派專人負責VAP的預防等措施，均可以增加其臨床依從性。適當抬高患者下肢及床尾，臨床護理中因經常變化體位和重力作用，當床頭抬高45°時，會導致患者身體下滑，因此使得抬高的角度降低，同時抬高床頭45°時會增加患者骶尾部的壓力，而導致壓瘡發生的幾率增加，因此研究者［10］認為將床頭抬高30°比45°水平更可行，并建議同時適當抬高下肢及床尾，以維持平衡。

2.2 改良式體位:傳統的體位一般為左側臥位－平臥位－右側臥位交替的方式，在預防壓瘡及VAP上有一定的局限性，伍虹劍等采取轉動體位［11］，即左側30°～45°一半臥位一右側30°～45°，在左右側位時仍抬高床頭30°的改良體位，與半臥位護理組，抬高床頭30°～45°和常規仰臥位相比較，得出結論，轉動體位護理優于半臥位護理和常規護理，半臥位護理優于常規護理。轉動體位護理和半臥位護理可較好地預防呼吸機相關性肺炎(VAP)，減少使用呼吸機的時間和ICU患者住院天數，是比較值得推廣的護理技術。李素娟等按照仰臥位一側臥位一俯臥位一仰臥位順序變換體位［12－13］，每種體位間隔4小時變換1次，結果顯示，實驗組的PaO2，PaO2/FiO2均高于對照組。目前改良式體位護理僅限于較小范圍的研究，其遠期的效果及操作規范還有待進一步的探討。

2.3 持續轉動體位(CLRT):應用自動搖擺式氣墊床取代靜態床，對MV患者實施持續轉動體位治療，特殊設計的動力床緩慢而持續地向兩側旋轉，，使患者的身體長軸以每7分鐘90°弧度持續擺動，可使兩側的肺一側在上一側在下，從而促進肺部分泌物的移動和清除。Stauding等試驗研究發現［14］，在持續轉動體位組和對照組VAP的發生率分別為11%和23%，機械通氣的天數試驗組比對照組明顯縮短，由此可以看出持續側向旋轉體位明顯降低了VAP的發生率和機械通氣的時間。由于CLRT對操作人員的要求非常高 ，因此需要加強專業的培訓，同時有許多的禁忌癥，動力翻身床的價格也非常的昂貴，因此其可行性也受到了一定的限制。

3 小結

體位護理策略對于預防VAP的發生起著至關重要的作用，是目前降低VAP的發生、低成本、低風險的有效措施。護理人員在機械通氣患者體位的護理上起著重要的作用，是否能做到保持正確而有效的體位以及體位的維持都有待于護理人員對體位護理重要性的認識.根據循證醫學證據顯示，盡管體位護理存在一定的爭議，但強烈推薦將床頭抬高30°～45°臥位做為常規體位，以防止口咽分泌物及胃內容物反流、誤吸，每2小時翻身1次，變換體位和翻身之前要吸引清理口腔分泌物［15］。

盡管目前國內對于體位護理的重視程度已經有所提高，但仍然有很多臨床一線的護理人員對其重要性認識不夠，不能很好地執行，臨床依從性差，因此要加強對護理人員的培訓，轉變護理人員的概念，科學地遵照循證臨床指南來指導護理工作。香港的陳永強建議應在部門內部成立一個循證小組［16］，來制訂預防VAP的措施或指南;并由這個小組的組長把預防VAP的措施告知和推廣給科室內的所有醫生和護士;再應用于部門內所有使用呼吸機的患者;并每天進行監控，以確定這些措施能夠持續地有效執行。

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［15］張旭媛，Naomi Morick.體位與呼吸機相關性肺炎的循證護理進展［J］.中華護理雜志，2011，46(12):1238.

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