閉合復位交鎖髓內釘治療脛骨復雜骨折

袁紹斌，王鐵翔 (中國人民解放軍206醫院骨科，吉林 通化 134001)

脛骨復雜骨折是指AO分類為C型骨折，脛骨復雜骨折常需較強大的暴力，往往是直接外力所致，骨折移位明顯，軟組織受損嚴重。脛骨復雜骨折常見治療方法有普通鋼板、外固定支架、牽引、石膏固定、交鎖髓內針、鎖定鋼板等，由于脛骨表面肌肉、軟組織覆蓋少，其下1/3血液供應差，骨折對血供破壞明顯，傳統的切開復位內固定常導致皮膚壞死、感染、骨折延遲愈合或不愈合等并發癥［1］。外固定支架存在護理不便、針道感染等并發癥。牽引、石膏固定治療周期長，骨折固定不牢固，不利于早期功能鍛煉和功能恢復。鎖定鋼板及LISS鋼板是近幾年發展起來的一種新型內固定系統，療效確切，但操作復雜、價格昂貴，難以普及。交鎖髓內釘自問世以來，因其良好的生物力學特點，已被廣泛應用于長管狀骨骨折的治療中，且療效肯定［1］。而閉合復位交鎖髓內釘固定治療脛骨干閉合性骨折，既保護了骨折處的血運，又能有效固定、早期功能鍛煉，提高了骨愈合率，達到了微創、固定可靠的要求。2001年1月～2011年1月，我院應用交鎖髓內釘閉合復位固定治療脛骨復雜骨折47例，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組47名患者，男33例，女14例，年齡19～66歲，平均35.18歲，均為閉合骨折。骨折部位按分區:Ⅲ區12例，Ⅳ區26例，Ⅴ區9例。骨折類型按AO分類，均為42－C型(C1型6例，C2型25例，C3型16例)。致傷原因:車禍34例，墜落傷13例。

1.2 手術方法:本組所用髓內釘和配套器械均為江蘇欣榮醫療器械有限公司生產。患者仰臥于骨科手術床，在腘窩近端用硬質三角形墊子支托股骨遠側，使傷肢屈髖70°～80°，屈膝90°。踝關節處于中立位行跟骨牽引。取脛骨結節與髕骨下緣間縱形切口，長約4 cm，沿髕韌帶內側緣切開，將髕韌帶牽向外側。選擇脛骨結節近端，平臺下1cm處為進釘點。于髓腔軸線上用骨錐向下穿透骨皮質至髓腔，助手雙手把持跟骨，雙手拇指分別放在內外踝處行牽引復位，使脛骨脊對齊，且無成角，從進針處置入圓頭導針，通過髓腔自近端通過各骨折線進入骨折遠折端，通過導針套入擴髓鉆，從小到大依次擴髓，置入適宜長度及直徑的髓內釘，在C臂X線機透視確定骨折對位對線良好，髓內釘位置準確后，退出導針，瞄準器下鎖定遠近端鎖釘，再次復位游離碎骨塊，通過插入手柄借助近側張力，加壓骨折區，在近端瞄準器引導下鎖扣近側鎖釘，安置釘尾螺帽，沖洗、縫合切口。

1.3 術后處理:術后第2天患肢行持續被動關節活動(CPM)，至獲得各關節的主動活動范圍正常為止。一般術后3～5 d如患者身體條件允許則鼓勵其在患肢不負重的條件下借助拐杖行走。如患肢腫脹明顯則靜脈滴注20%甘露醇250 ml，2/d。

2 結果

經1～3年(平均20個月)隨訪。骨折愈合時間平均12周(8～20周)。最終功能評價按 Johner－wruhs標準［3］:優37例，良10例，無骨折畸形愈合、感染，無小腿筋膜間隔區綜合征，內固定無松動、斷裂。進行遠端鎖釘時損傷大隱靜脈4例。

3 討論

脛骨干外側和后側有強大的肌群附著，前內側無肌肉附著，滋養血管位于脛骨中上段后側，中段以下血運較差，脛骨復雜骨折常由高能量暴力引起，往往是直接外力所致，骨折移位明顯，軟組織受損嚴重。對脛骨復雜骨折采取開放復位內固定，會破壞已受傷的骨外膜血運，使位于皮下的脛骨局部血液循環差的情況進一步加重，同時加深了軟組織損傷，增加了感染等并發癥的發生率，輕者皮膚壞死、重者骨髓炎、繼發慢性竇道、骨不愈合、骨缺損甚至最后要行截肢術。而應用閉合復位治療骨折時，不破壞已受傷的骨外膜血運及周圍組織，而骨外膜血管對骨折部位外骨痂形成及愈合起著重要作用，骨內膜血管由于擴髓和穿釘受到一定的影響，但能很快進行重建及恢復，故閉合復位固定具有創傷小、失血少、感染率低、骨折愈合率高等優點。交鎖髓內釘固定可靠，應力遮擋小，同時具有防旋轉，防重疊功能，因此骨折愈合率高，感染率低［2］。因此，對脛骨骨折，尤其是脛骨復雜骨折，在技術和設備條件允許的情況下應首選使用閉合復位交鎖髓內釘治療。當然脛骨復雜骨折往往由巨大暴力致傷，多有明顯移位，軟組織損傷嚴重，手法閉合復位較困難［3］。本組47例采用手法閉合復位均獲成功。筆者認為關鍵是要充分熟悉脛骨的解剖特點，并借助導針，發揮其引導及臨時固定物的雙重作用。小腿前內側皮下即為脛骨，很容易觸及脛骨內側面及脛骨嵴，以此為標志，可以判斷骨折復位的情況。筆者認為當遇到下列情況時宜采取切開復位，開放穿釘:骨折斷端有軟組織嵌插，或骨折粉碎嚴重，閉合復位失敗者，骨折同時合并有血管、神經損傷者，以及陳舊性骨折有畸形愈合者。

［1］羅先正.帶鎖髓內釘治療四肢骨折的進展［J］.中華骨科雜志，1997，7(1):219.

［2］羅先正.髓內釘內固定［M］.第2版.北京:北京人民衛生出版社，2008:186.

［3］Johner R，Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation［J］.Clin Orthp，1983，(178):7.