《傷寒論》臨證次第思想淺析

羅遠勢 劉力紅

廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001

《傷寒論》臨證次第思想淺析

羅遠勢 劉力紅

廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001

《傷寒論》中的臨證次第思想是非常深刻的，從理、法、方、藥各個方面為我們詮釋了次第的重要性。并告誡醫者臨證時必須嚴格依照次第治療疾病，這樣才能取得理想的效果。

傷寒論；臨證；次第；思想

《傷寒論·傷寒例》曰：“傷寒之病，逐日淺深，以施方治。今世人傷寒，或始不早治，或治不對病，或日數久淹，困乃告醫，醫人又不依次第而治之，則不中病，皆宜臨時消息制方，無不效也”。說明傷寒的病情是隨著日程由淺入深，逐漸加重的，應該根據病情的發展情況決定治法和方藥。論中明確提出了 “次第”一詞，指出次第之于臨床的重要性，告誡醫者臨證時必須嚴格依照次第治療疾病，這樣才能取得理想的效果，才不至于延誤病情而壞事。

《傷寒論》原文三百九十八條中，雖無次第之名，但卻有次第之實。如論中多處條文使用 “先”、“先與”，“后”、“后與”等詞，即是明證。說明了仲景臨證治病是很注重次第的。《傷寒論》中的臨證次第思想是非常顯著和深刻的，從理、法、方、藥各個方面為我們詮釋了次第的重要性?，F簡述如下。

1 理之次第，即六經次第

傷寒致病是一個有規律可循的發展變化過程，它體現在六經的傳變上，而六經的傳變是有次第的。原文第4條“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳，頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也。”第5條 “傷寒二三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也?！?69條 “傷寒六七日，無大熱，其人躁煩者，此為陽去入陰故也。”270條 “傷寒三日，三陽為盡，三陰當受邪，其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也?！彪m然這幾個條文的精神核心是重在講傳經與否主要以脈證為依據，而不是以日數為斷，但一方面也揭示了六經傳變是有次第的。正如明代醫家方有執所言：“一日二日三四五六日者，尤言第一第二第三四五六之次序也?！保?］清末名醫鄭欽安亦言：“若三陽之外邪不解，則必傳于三陰。三陽三陰為病，有界限、有次第?！保?］《醫宗金鑒》亦言：“傷寒之邪，一日太陽受之，二日陽明受之，三日少陽受之，四日太陰受之，五日少陰受之，六日厥陰受之，此傳經之次第也?！保?］仲景之六經辨證是以三陽經統攝六腑，三陰經統攝五臟，以反映臟腑經絡的病理變化。概括的講，凡風寒初客于人體，因太陽為六經之藩籬，故必先受邪，反映出來太陽經表不利、榮衛失和的證候，便是太陽病。邪由表入里，或傳少陽或傳陽明。若反映出胃家實的證候，便是陽明病。若正邪紛爭在脅下，反映出少陽樞機不利的證候，便是少陽病。三陽病盡，若正虛無力，則邪氣內入三陰。因太陰為三陰之首，故太陰首先受邪，繼則少陰，后為厥陰。這就是通常情況下六經病之次第。而 《金匱要略》的開篇就是 “臟腑經絡先后病脈證第一”，篇中不僅論述了臟腑經絡的病理次第，還提到了表里緩急和痼疾卒病的治療次第問題。仲景高屋建瓴，先從理上揭示邪氣侵犯人體的致病過程是有次第的，提醒醫者臨證時要注意把握疾病的證候層次，才能作出相應的治療。

2 法之次第

法，即法則，是指導治療的原則和方法?？虑儆醒裕骸爱斨倬爸畏ǎけ荆純冉洠尽溆诒硖摾飳?，表熱里寒，發表和表，攻里救里，病有淺深，治有次第，方有輕重?！保?］指出并肯定了仲景在治法上是很注重次第的，其臨證次第思想源于 《內經》。《傷寒論》治法的次第主要體現在表里同病的救治上。所以，下面將圍繞表里先后治法進行論述以闡明 《傷寒論》之治法次第思想。

在疾病有表證和里證同時存在時，把握什么樣的原則和方法來處理，就是表、里、先、后的治療方法。在 《傷寒論》中表里同病的治法有三個方面：先表后里、先里后表、表里同治。

2.1 先表后里 一般情況下，外邪觸犯太陽，然后由表入里，據 《素問·標本病傳論》先病為本，后病為標的理論，則當先治其表，后治其里。尤其是在表里同病，里為實證時，先表后里更為治療之常法。如原文第44條 “太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆。欲解外者，宜桂枝湯?！钡?0條：“本發汗，而復下之，此為逆也。若先發汗，治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆。若先下之，治不為逆?！贝藘蓷l為表兼里實證治療次第的總綱，即先解表、后攻里是表兼里實證的治療原則。須指出的是，此處之“下”，并非特指下法，實賅攻邪諸法而言，舉凡清熱、瀉火、逐痰、利水、祛瘀、攻下、涌吐等，皆可謂之 “下”。因外感熱病里實之證，以陽明里熱尤其是腑實證最具有典型意義，故仲景行文多以下法為例，示人里實當以攻邪為原則，如厥陰篇之 “厥應下之”等，即屬此例。論中多次舉例說明了先解表后攻里這一治療原則。如106條的桃核承氣湯，152條的十棗湯，164條的大黃黃連瀉心湯，170條的白虎湯等等，都屬表兼里實證，皆是先解表，后攻里。

2.2 先里后表 據正氣為本，邪氣為標，臟腑為本，肌表為標之理，則治法又有先里后表之原則。表證兼里虛里寒，《傷寒論》中根據具體情況，有先溫里后解表的，也有溫散兼行的，但先溫里后解表是其常法。 《素問·評熱病論》曰：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精?！焙股谥薪顾?，所以發汗既要有充分的津液，又要有足夠的陽氣。再者，中藥發汗，是通過人體之正氣來運藥以驅邪外出，若里氣虛弱無力運藥，則不能夠振奮力量袪邪外出，即便服解表藥也發不出汗來。故對表證兼里虛里寒的，尤其里虛里寒較重時，必須先溫補后發汗。此原則后世稱之為“虛人傷寒建其中”。如論中102條的小建中湯，177條的炙甘草湯，91條和225條的四逆湯等等，都屬表兼里虛里寒證，治療的原則都是先溫補里虛，后方行解表。亦有溫

補之后，陽回正復，不用解表而表自愈者。尤其是91條，仲師還將其寫入 《金匱要略》的首篇 《臟腑經絡先后病脈證第一》，足以說明先溫里后解表的原則性和重要性。

2.3 表里同治 表里同治，即表證和里證同時治療?！秱摗分斜砝锿蔚倪\用是有前提的：一是表里證的病機關系密切，二是里證不是大虛大實。符合這兩個前提的，一般都表里同治。比如原文第38條：“太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也?！北緱l是外有表寒，內有郁熱之證。里熱是因寒邪閉表太甚所致，表里證的病機關系非常密切，里證又不是大實大虛，所以用大青龍湯外散表寒、內清郁熱，屬表里同冶。類似這種情況的，還有第18條的桂枝加厚樸杏子湯，34條的葛根黃芩黃連湯，40條的小青龍湯，74條的五苓散，163條的桂枝人參湯等等，都是表里同治。

此外，《傷寒論》治法的次第還有 “先陽后陰”，即在陰陽兩虛的情況下，往往是以救陽為先、為主。如原文第29條原為陰陽兩虛，因治不得法而加劇，處理的原則是先扶其陽，輕者予甘草干姜湯溫扶中陽，重者予四逆湯回陽救逆，待陽復之后，再行救陰。

3 方藥之次第

《傷寒論》中方藥的次第一方面體現在治療的作用上，即功效的輕重緩急上，一般是先用較和緩的方藥，后用較峻烈的方藥，避免過傷正氣。尤其是在攻邪的時候，這一思想更為突出。如原文209條在燥屎尚未確定的情況下，先用瀉下力較緩的小承氣湯，后用峻下之大承氣湯。諸如此類，還有311條之甘草湯與桔梗湯，351條和352條之當歸四逆湯與當歸四逆加吳茱萸生姜湯等等。另一方面體現在方劑本身的結構上，《傷寒論》制方不僅法度嚴謹，方中的藥物亦嚴格按照先主后次的順序進行排列，君臣佐使井然有序。以麻黃湯為例，麻黃發汗解表是君藥排第一位，桂枝透營達衛是臣藥排第二位，杏仁降利肺氣是佐藥排第三位，甘草為佐使藥排最后一位。論中雖然不是每一個方子的藥物都嚴格依照君臣佐使來排列，但絕對都是主藥排在前，次藥排在后的，遣藥組方，次第嚴謹，不是隨隨便便想哪味就寫哪味的。正如我的導師劉力紅教授所說：“《傷寒論》方劑中藥物的排列次序是有規矩的，不容亂來。這有些像當今領導出場，誰走先誰走后是有嚴格規定的，這就是身份等級的象征。所以經方里排列在前的往往是君藥、主藥?！保?］

以上是從理、法、方、藥四個方面對 《傷寒論》臨證次第思想的大概論述。《傷寒論》臨證次第思想在臨床實踐中，尤其在處理復雜多變的臨床問題時是極具指導意義的。它告誡醫者臨證時必須審主次、分先后，這樣面對疾病時就能條理清晰、心中有數，處方遣藥才會經權不紊。正如《大學》所言：“物有本末，事有終始，知所先后，則近道矣”。

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［5］劉力紅.思考中醫［M］.桂林：廣西師范大學出版社，2008：383.

4 結論

建立的高效液相色譜柱后碘衍生化熒光檢測法檢測羊乳以及羊奶粉中的黃曲霉毒素M1和黃曲霉毒素B1方法，具有準確、快速、簡便的優點。且測量的范圍滿足標準限量的檢測要求。

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（收稿日期：2013.05.17）

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1007－8517（2013）13－0035－02

2013.05.18）