基于新生兒疾病篩查的先天性甲狀腺功能減低癥的干預和分析

鄧小堅 宋春雪 黃爍丹 李隱民 廖燕霞

先天性甲狀腺功能減低癥（CH）在新生兒中的發病率各地報告不一，上海為 1∶3634[1]，早期癥狀和體征輕微，甚至缺如，診斷困難，易被忽略而延誤治療，從而造成患兒不可逆的智力和體格發育障礙。若生后 3 個月內確診并得到有效治療，則可獲得正常智能和體格發育，治療越遲，預后越差，最終形成呆小病，喪失或部分喪失勞動和生活能力。而通過新生兒疾病篩查可以早期發現并給予干預措施，將先天性甲低的危害降到最低。為此，先天性甲低當前已成為世界各國新生兒疾病篩查的主要項目之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料 梅州市婦幼保健院于 2005 年 10 月成立梅州市新生兒疾病篩查中心，是梅州市惟一的篩查機構，服務人口約 500 萬，年篩查率逐年上升，至 2010 年已達 72.2%，至今共篩查新生兒 157273 例，發現先天性甲低患兒 104 例，見表 1。

表1 梅州市 2006-2010 年新生兒疾病篩查情況

從表 1 可見，梅州地區CH發病呈散發，無時間和地域特征，發病率相對穩定，為 1∶1515，高于上海 1∶3634。

1.2 研究方法

1.2.1 檢測和診斷 于生后 48～72 h采集新生兒足跟血于專用濾紙上，制成干血斑標本遞送至篩查中心實驗室，采用免疫熒光法測定促甲狀腺素（TSH）。初篩 9.5 mIU/L≤TSH≤20 mIU/L者判斷為CH可疑陽性，由市篩查中心召回、復查。初篩TSH≥20 mIU/L和復查TSH≥9.5 mIU/L者，直接進行召回確診，召回后取靜脈血血清進行甲功 5 項分析，用化學發光法測定血清TSH、總三碘甲腺原氨酸（TT3）和游離T3（FT3）、總甲狀腺素（TT4）和游離T4（FT4）的血清水平，根據足月兒和早產兒正常范圍評價甲狀腺功能，當TSH升高，TT4和（或）FT4低于正常值時，確診為先天性甲低，并給予治療和干預，一般不遲于生后 6 周。

由于梅州市轄 8 個縣市區，面積有 1.6 萬平方公里，開展產科的醫療單位有 160 余家，面廣點多，常規文本報告困難較大，因此，我院采用自創的互聯網的信息管理系統[2]，篩查單位從網絡上可第一時間了解篩查結果，保證了新生兒疾病篩查信息傳達和管理的及時性和準確性。

1.2.2 治療方案 一旦確診，即給予免費治療，目前我院使用“左旋甲狀腺素鈉（L-thyroxine，L-T4）替代治療，50μg/片，初始劑量按新生兒 8～10μg/（kg·d），嬰兒 6～8μg/（kg·d），每日服 1 次，定期檢測血清甲功 5 項，一般用藥 2～3 個月復查一次，根據甲功結果調整服藥劑量，評估甲狀腺功能。

1.2.3 宣教和隨訪 由于先天性甲低早期癥狀缺乏，只能依靠血清學診斷，讓孕產婦真正了解其危害性，及時進行新生兒疾病篩查，成為防控的關鍵。我院設有孕婦學校及新篩專科門診，通過發放宣傳小冊子、圖片說明及專科門診咨詢等方式普及相關知識，提高依從性和自覺性，不斷提高新生兒篩查率。通過電話、網絡等方式，及時召回患兒復檢和確診，由于宣傳工作到位，我中心確診甲低的 104 例患兒中，1 例因家屬不配合，直到 3 個月時開始治療致語言發育遲緩，1 例因合并 21-三體綜合征，于生后 18 個月因肺炎死亡，6 例因隨父母返外地居住而失訪，余 96 例患兒，定期復查TSH、FT4均維持正常水平。

2 結果

對CH患者，規范治療后定期于 4～6 個月、1 歲、2 歲、3 歲、4～6 歲進行生長發育、智能評估。目前本院隨訪治療中的 96 例甲低患兒，智力評估和體格發育均在正常水平。

永久性和暫時性甲低的評估：對所有確診為CH的患兒，在正規治療 3 年后，停用或減半服用L-T41～12 個月，如檢測FT4及TSH正常則為暫時性甲低，可繼續停藥觀察；若FT4 低于正常，TSH升高，即診斷為永久性甲低，立即予L-T4 恢復治療。到 2009 年 6 月，我院對 57 例一直在本院經 3 年正規治療的患兒進行評估，經停藥觀察 1 個月后，有 5 例確診為暫時性甲低已終止藥物替代治療。

3 討論

先天性甲狀腺功能減低癥如未能及時確診和治療，將嚴重危害患兒的身心健康，給社會和家庭造成沉重的負擔。新生兒疾病篩查能及時確診先天性甲狀腺功能減低癥，對提高出生人口素質，減少殘疾具有現實意義：一旦發現先天性甲低患兒，就應及時啟動干預機制，及時召回復檢或確診，給予規范的隨訪計劃和治療方案，并對患兒家長進行有效的宣教，只有家長的領會知曉和積極配合，才能保障患兒治療效果[3]。

3.1 應普及新生兒疾病篩查，快速提高篩查率。到目前為止，新生兒篩查是確診CH最及時有效的方法，受條件和認識制約，各地篩查率不一，仍有很大提升空間。

3.2 梅州地區的發病率明顯高于上海等地，并高于省內一些地區，是否與居住環境或飲食習慣有關，尚無定論。

3.3 治療要規范，定期做甲狀腺功能檢查，及時評估治療結果,根據結果調整治療方案。

3.4 隨訪和宣教工作仍需加強，提高新生兒疾病篩查率，保證確診患兒能得到及時正確的治療，到位的宣教和科學執著的隨訪至關重要，本市尚有 6 例確診患兒失訪，極有可能失去最佳治療時間，原因為：（1）地址填寫不詳細；（2）電話號碼錯誤；（3）家長不配合。因此，首先要核實篩查對象的個人信息資料，其次要加強對患兒家長的宣教，遇到家長不配合時，要及時聯系出生醫院、當地衛生局、村委會、派出所等機構，取得他們的支持與協助，從貫徹《母嬰保健法》的角度進行干預，最大限度地減少失訪率。

3.5 漏診（假陰性）的預防。有文獻提示，按目前篩查方法漏診率可達 5%～10%，建議在生后 2 周時行第 2 次篩查，檢出的CH患兒占總的CH患兒的 10%，此情形多見于輕度或延遲增高TSH的低體重兒或極低體重兒[4]。我院目前未行第 2 次篩查，亦未有漏診報告，但仍需提醒同行注意。

[1]顧學范.新生兒疾病篩查[M].上海:上海科學出版社,2003:129.

[2]黃爍丹,吳德永,等.廣東省梅州市新生兒疾病篩查效果分析[J].廣東醫學,2009,30（9）：1231-1232.

[3]江劍輝,李蓓,曹偉鋒,等；廣州市 18 年新生兒先天性甲低、苯丙酮尿證和G6 PD篩查[J].中國新生兒科雜志,2008,23（2）：85-87.

[4]陸國輝,余艷紅.實用婦嬰九病——從預防到基因組醫學[M].北京:高等教育出版社,2009:78.