微創經皮腎鏡取石術治療腎臟鹿角狀結石的臨床研究

肖茂林 劉士貴 張峻

微創經皮腎鏡取石術(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)是新的治療上尿路結石的方法，因其微創、高取石率、少并發癥并且可重復取石等優勢，在泌尿外科的應用越來越廣泛［1］。本研究 2008 年 12 月-2012 年 6 月開展微創經皮腎鏡取石治療上尿路鹿角狀結石 120 例,取得良好療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取柳州市中醫院泌尿外科 2008 年12 月-2012 年 6 月間，采用MPCNL治療的鹿角狀結石患者120 例，其中男性 68 例、女性 52 例,年齡 23～70 歲，平均 52.4 歲。左側鹿角狀結石 47 例，右側 58 例，雙側 15 例；部分鹿角狀結石 70 例(4.3±1.5)cm，完全鹿角狀結石 50 例(7.2±1.6)cm；所有患者中 88 例合并腎積水，7 例腎囊腫，7 例腎盂輸尿管交界處狹窄，5 例腎盂輸尿管重復畸形。13 例有開放手術取石既往史，9 例曾接受體外沖擊波碎石術，20 例尿路前中段細菌培養呈陽性。所有病人術前均行B超及KUB+IVP檢查，必要時行結石三維CT。

1.2 手術方法 對患者行持續硬脊膜外麻醉，采用膀胱截石位，并于患側逆行插 5～6 F輸尿管導管，隨之改為俯臥位，并使腰背部成低拱形。首先，經皮腎行穿刺、擴張,采用B超穿刺定位 29 例。B超定位方法：手術前 1 d行B超了解患腎的結構、結石的部位以及周圍臟器情況,測量皮膚至目標腎盞的距離,標記穿刺點，用 18 號穿刺針自B超標記的穿刺點穿刺,見尿液流出后拔出穿刺針,置入斑馬導絲,順穿刺方向依次用筋膜擴張器擴張至F18,最后推入F18 塑料Peel-away鞘，建立工作通道；從中置入F8.0/9.8 硬性輸尿管鏡,用生理鹽水灌洗液沖洗使視野清晰。用氣壓彈道或鈥激光碎石，碎石渣用灌洗液沖出或用取石鉗取出。拔除輸尿管導管,從腎盂順行插入F5 雙J管至膀胱,從Peelaway鞘內置入腎造瘺管。7 d后復查腹部平片，若有殘石，行經竇道 2 期取石，術后復查B超或KUB平片,無大塊結石殘余后拔除腎造瘺管。1 個月內膀胱鏡下拔除雙J管。

2 結果

本組治療 135 例次，其中單通道取石 120 例(120/135,88.9%)，雙通道 15 例(15/135,11.1%)；一期碎取石 109 例，二期碎取石 18 例；清除部分鹿角狀結石平均用時 95 min，清除完全鹿角狀結石 132 min，平均清除時間為 116 min，110 例結石取凈。術后，通過B超和尿路平片復查。結果見表 1。

表 1 患者一般資料及手術結果

一期取凈結石者住院時間為 5～8 d，平均 6.4 d。對于術中或術后患者出現異常，影響對結石的取凈時，采取相應治療后 1 周進行二期碎石。本組病例未輸血，無結腸損傷、氣胸等大的并發癥發生。

3 討論

鹿角型結石是指位于腎盂、其分支進入腎盞的結石，分支占據各個腎盞的結石稱為完全性鹿角形結石，其余的稱為部分性鹿角形結石。有資料表明，未經良好治療的鹿角形結石最終極有可能導致患腎功能的喪失，因此，對于鹿角形結石必須進行積極的治療。其治療目的是解除梗阻,去除病原菌,清除結石,預防結石生長繼發感染,保護腎功能［2］。

鹿角形結石的治療采用開放手術治療容易造成腎臟缺血萎縮、輸尿管狹窄等，開放手術結石殘余率高，易造成腎臟周圍組織嚴重粘連，給二次手術帶來較大難度，且術后腎臟功能恢復差［3］,而經皮腎鏡取石術對于鹿角形結石的安全性和有效性非常高［4］，

Ferstrom等［5］于 1976 年首次報道了經皮腎穿刺取石（PCNL）手術方法。李遜等［6］于 1998 年開始采用微創穿刺并取石的經皮腎鏡取石技術（MPCNL），并將穿刺通道由F8 擴至F14 或F16，并在手術中以輸尿管鏡替代傳統的腎鏡，這樣的改進與創新，也使得該技術更為簡單實用。臨床實踐表明：該方法顯著降低了腎實質撕脫和術中大出血的幾率。之后，MPCNL的應用范圍不斷擴大，并可應用于傳統手術難以處理的鹿角型腎結石。

MPCNL手術時間較長，易致術中出血較多，造成患者對沖洗液吸收量增加，從而加重患者心臟負擔；粉碎結石后，棲身其間的細菌釋放至組織，致熱源則吸收進入血液循環，造成術后感染增加。而手術時間由結石的大小和性質、碎石效率等決定的，為了縮短手術時間，臨床上可選用高效率的碎石設備處理體積較大、質地較硬的鹿角狀結石［7］。鈥激光是常用的碎石手段，其機制不是通過機械力將結石擊成碎塊而是利用激光的能量將結石以類似于“汽化、消融”的途徑碎石，激光功率越大碎石速度就越快。大功率鈥激光快速將結石碎成粉末狀(直徑<5 mm)，無需用取石鉗，通過 16 F Peel-away鞘即可順暢排出體外，大大縮短了手術時間［8］。另外，鈥激光方向性好，使用更方便。

微創經皮腎鏡治療腎臟鹿角狀結石，具有微創、痛苦小、手術時間短且術后并發癥少等優點，且操作安全、結石排凈率高，值得臨床廣泛應用［9］。

［1］Skolarikos A,Papatsoris AG,Albanis S,et al.Laparoscopic urinary stone surgery: an updated evidence-based review［J］.Urol Res,2010,38(3):337-344.

［2］Preminger GM,AssimosDG,Lingeman JE,et al.Chaptal1: guideline on management of staghorn calculi［J］.J Urol,2009,173(6):1991-2001.

［3］Sejiny M,Al-Qahtani S,Elhaous A,et al.Efficacy of flexible ureterorenoscopy with holmium laser in the management of stone-bearing caliceal diverticula［J］.J Endourol,2010,24(1):961-967.

［4］黃義,呂蔡,李東輝.三維CT成像在經皮腎鏡治療腎鹿角型結石中的臨床應用［J］.第四軍醫大學學報,2009,30(21):2417.

［5］Fernstrom I,Johansson B.Percutaneous pyelolithotomy.A new extraction technique［J］.Scand J Urol Nephrol,1976,10(3) 257-259.

［6］李遜,曾國華,袁堅,等.經皮腎穿刺取石術治療上尿路結石(20 年經驗)［J］.北京大學學報:醫學版,2004,36(2):124-126.

［7］Kumar R,Anand A.Safety and efficacy of PCNL for management of staghorn calculi inpediatric patients［J］.Journal of Pediatric Urology,2011,2(1):16.

［8］Karami H,Arbab AH,Rezaei A,et al.Percutrancous nephrolithotomy with urithultrasonography-guided renel access in the lateral decubitus Flank Position［J］.J Endourol,2009,23(1):33-35.

［9］陳光柄,劉昌明,李惠長,等.經皮腎穿刺微造瘺取石術治療無積水復雜性腎結石 46 例［J］.當代醫學,2010,16(25):14-15.