耳鼻咽喉科臨床見習(xí)教學(xué)體會(huì)

楊煒強(qiáng)，雷文斌，張偉紅

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

耳鼻咽喉科是一個(gè)專業(yè)性強(qiáng)、解剖要求高的臨床二級學(xué)科，其理論性、實(shí)踐性和應(yīng)用性均很強(qiáng)。耳鼻咽喉科學(xué)近年發(fā)展迅猛，涌現(xiàn)了耳科學(xué)、鼻科學(xué)、喉科學(xué)、神經(jīng)耳科學(xué)、變態(tài)反應(yīng)科學(xué)、頭頸腫瘤外科學(xué)、鼻顱底外科學(xué)、側(cè)顱底外科學(xué)、臨床聽力學(xué)、嗓音及言語疾病科學(xué)等三級學(xué)科，因而極大地?cái)U(kuò)增了教學(xué)內(nèi)容，提高了臨床診療的教學(xué)難度。但由于臨床教學(xué)改革，耳鼻咽喉科學(xué)生見習(xí)時(shí)間由原來的兩周壓縮為一周，教學(xué)任務(wù)極為繁重，學(xué)生剛剛建立起一點(diǎn)感性認(rèn)識(shí)，見習(xí)就已經(jīng)結(jié)束了，存在著教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)要求、理論教學(xué)與見習(xí)實(shí)踐之間的矛盾。如何解決好這些矛盾，提高教學(xué)質(zhì)量，對耳鼻咽喉科教學(xué)發(fā)展極具意義。

1 合理周密的臨床見習(xí)教學(xué)計(jì)劃

為了提高效率，首先應(yīng)該根據(jù)耳鼻咽喉科見習(xí)大綱及耳鼻咽喉科臨床疾病的特點(diǎn)合理制訂出詳細(xì)具體的見習(xí)計(jì)劃，包括見習(xí)的教學(xué)目標(biāo)、實(shí)施方法、效果評價(jià)、內(nèi)容要求及具體學(xué)習(xí)等方面。如在變應(yīng)性鼻炎見習(xí)中，教學(xué)目的是使學(xué)生掌握此疾病鼻部的癥狀、體征，通過講學(xué)方式使學(xué)生了解該病在國內(nèi)外的診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷及目前治療的方法和策略，包括變應(yīng)原檢測、階梯治療、脫敏治療等大綱要求的內(nèi)容。通過實(shí)地示范方式介紹耳功能室、變態(tài)反應(yīng)科學(xué)、睡眠呼吸監(jiān)測、臨床聽力學(xué)、嗓音及言語疾病科等各三級學(xué)科。由于教學(xué)時(shí)間緊迫，見習(xí)帶教教師應(yīng)分配好各部分的教學(xué)時(shí)間，以保證見習(xí)計(jì)劃的順利實(shí)施。

2 利用先進(jìn)技術(shù)，提高教學(xué)效果

針對本學(xué)科諸器官多為深的、細(xì)小的腔洞，具有解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、難以直接觀察的特點(diǎn)，教師在有限的教學(xué)時(shí)間中應(yīng)充分利用鼻內(nèi)窺鏡、耳內(nèi)窺鏡、電子纖維喉鏡、動(dòng)態(tài)喉鏡等先進(jìn)設(shè)備，幫助學(xué)生建立立體空間的概念。教師要有步驟地引導(dǎo)、訓(xùn)練學(xué)生認(rèn)識(shí)耳、鼻、咽喉各個(gè)器官的正常解剖結(jié)構(gòu)及各種常見病、多發(fā)病的主要體征，使得耳鼻咽喉的臨床教學(xué)更有吸引力、更生動(dòng)活潑、形象有趣，從而提高教學(xué)效果。

3 整體醫(yī)治意識(shí)的建立

教師要重視對見習(xí)醫(yī)生整體醫(yī)治意識(shí)的培養(yǎng)，在教學(xué)中注意學(xué)科交叉，使見習(xí)醫(yī)生形成對患者的整體醫(yī)治意識(shí)。帶教教師首先要結(jié)合實(shí)際病例的診療經(jīng)過，讓學(xué)生明白耳鼻咽喉科涉及部位多，與周圍系統(tǒng)器官關(guān)系密切，且與許多臨床學(xué)科交叉，如眼科、口腔頜面外科、神經(jīng)外科、內(nèi)科等，常需多學(xué)科通力合作。其次，帶教教師要教會(huì)學(xué)生在臨床醫(yī)療實(shí)踐中避免出現(xiàn)“見病不見人”的現(xiàn)象。醫(yī)生與患者的關(guān)系不是醫(yī)與病的關(guān)系，而是醫(yī)與人的關(guān)系，教師要教會(huì)學(xué)生充分考慮環(huán)境、社會(huì)和心理等因素與疾病的發(fā)生、轉(zhuǎn)歸和預(yù)防的關(guān)系。在見習(xí)期間，教師要求學(xué)生做到多問、多看、多聽、多分析思考、多做筆記，以不斷充實(shí)其臨床實(shí)踐知識(shí)[1]。

4 應(yīng)用案例教學(xué)法，培養(yǎng)臨床思維

案例教學(xué)法是以案例為基礎(chǔ)，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維，學(xué)習(xí)臨床診療思路及方法的教學(xué)法。通過該教學(xué)法可以短時(shí)期內(nèi)強(qiáng)化知識(shí)點(diǎn)記憶，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。其主要內(nèi)容包括：案例+問題+獨(dú)立思考+討論式教學(xué)。把基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床基本技能集中在某個(gè)病例中，使之成為一個(gè)理想的、綜合性的典型病例，以自編的綜合案例為教材，教導(dǎo)學(xué)生積極參與，師生互動(dòng)展開分析、提問和討論，使學(xué)生成為真正的學(xué)習(xí)主體[2-3]。以下為我們在教學(xué)中較常用的病例：男性患者，20歲，主訴咽痛、發(fā)熱、進(jìn)食困難、言語含糊，予急性咽炎抗炎對癥治療1天，無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)呼吸困難復(fù)診；診治醫(yī)生行間接喉鏡檢查時(shí)，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸困難急劇加重，繼而昏迷，初步診斷為急性會(huì)厭炎，經(jīng)過緊急環(huán)甲膜切開和心肺復(fù)蘇搶救，患者得到救治。針對該病例，教師引導(dǎo)學(xué)生思考，要求學(xué)生帶著問題學(xué)習(xí)理論知識(shí)，尋找解決問題的理論根據(jù)和方式方法。通過探討病例中臨床醫(yī)生對該病例分析、檢查的缺陷，引起學(xué)生對急性會(huì)厭炎導(dǎo)致喉阻塞危及生命的嚴(yán)重醫(yī)療事件的關(guān)注，促使學(xué)生對咽喉急診、喉阻塞、環(huán)甲膜切開、氣管切開、心肺復(fù)蘇、首診負(fù)責(zé)制及會(huì)診制度等臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)、制度和技能的重視、認(rèn)識(shí)、理解及掌握。理論聯(lián)系實(shí)際，既激發(fā)了學(xué)生求知的自覺性和積極性，培養(yǎng)了學(xué)生的知識(shí)應(yīng)用和綜合分析能力，又鍛煉了學(xué)生的臨床思維及表達(dá)能力，為其未來的臨床工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

5 加強(qiáng)醫(yī)德教育

在臨床見習(xí)期間，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育對提高醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量可起到事半功倍之效。帶教中，教師應(yīng)以身作則，強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)道德和規(guī)范，讓學(xué)生明白作為一名醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)和義務(wù)，使他們牢牢確立“健康所系，性命相托”的價(jià)值取向。帶教教師應(yīng)做到既傳知識(shí)、帶技術(shù)，又傳醫(yī)德、帶作風(fēng)，針對目前惡劣的醫(yī)患環(huán)境，不良的輿論導(dǎo)向，引導(dǎo)學(xué)生樹立崇高的醫(yī)師形象。

6 嚴(yán)謹(jǐn)科研作風(fēng)的教育與引導(dǎo)

加強(qiáng)科研基本知識(shí)的教育，引導(dǎo)學(xué)生帶著問題查閱文獻(xiàn)資料，啟發(fā)學(xué)生的科研意識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生的科研創(chuàng)新能力。耳鼻咽喉科學(xué)是臨床學(xué)科發(fā)展最快的學(xué)科之一，出現(xiàn)了許多新的治療方法和技術(shù)，如CO2激光治療、人工電子耳蝸植入、機(jī)器人手術(shù)等。帶教教師可在教學(xué)過程中向?qū)W生介紹一些常用的耳鼻咽喉科專業(yè)互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)址，以拓寬學(xué)生的專業(yè)知識(shí)面，使其了解耳鼻咽喉科學(xué)的新進(jìn)展和新動(dòng)向，從而提高學(xué)生獨(dú)立分析問題和解決問題的能力，激發(fā)學(xué)生對本學(xué)科的興趣。這樣也能夠吸引更多優(yōu)秀的學(xué)生來報(bào)考本專業(yè)的研究生，為學(xué)科的發(fā)展儲(chǔ)備人才資源，也為今后學(xué)生走向工作崗位后開展科學(xué)研究打下一定的基礎(chǔ)。

7 綜合考核方式的探索

教師應(yīng)注重培養(yǎng)學(xué)生分析問題與解決問題的能力。在對學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)成績評價(jià)時(shí)，教師不能以過去的“一卷定終身”的方法，而是要采用多種形式相結(jié)合的考核方法，從多角度評估學(xué)生的整體能力，特別要注意學(xué)生在臨床見習(xí)中的綜合能力表現(xiàn)。我們認(rèn)為，評價(jià)一位學(xué)生的成績應(yīng)包括3部分：理論知識(shí)考核、臨床操作技能考核和綜合能力評估。學(xué)生成績組成：理論考試占50%，臨床實(shí)際能力綜合表現(xiàn)占30%，病歷質(zhì)量和病例報(bào)告占20%。在改變教學(xué)方法的同時(shí)，教師在教學(xué)中還應(yīng)特別注重對學(xué)生人文素質(zhì)、醫(yī)患溝通能力和終身學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。總之，探討綜合考核方式的改進(jìn)方法，有利于全面、實(shí)事求是地評估學(xué)生學(xué)習(xí)知識(shí)、掌握臨床技能和分析解決醫(yī)療問題的能力[4]。

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)和進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前的重要階段，是綜合訓(xùn)練學(xué)生運(yùn)用醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與專業(yè)知識(shí)分析問題和解決問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐能力的一種重要教學(xué)形式。只有不斷探索和實(shí)踐，努力改革和創(chuàng)新耳鼻咽喉科見習(xí)課教學(xué)方法，才能真正提高教學(xué)質(zhì)量，取得良好的教學(xué)效果。

[1]薛濤，邱建華，喬莉，等.對提高耳鼻咽喉科臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的幾點(diǎn)看法[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2007，15（1）：154-155.

[2]劉波.案例教學(xué)法在耳鼻咽喉科臨床教學(xué)改革中的應(yīng)用[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7（12）：191-192.

[3]尹時(shí)華.PBL教學(xué)法在耳鼻咽喉科教學(xué)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2006，5（11）：1038-1039.

[4]王麗.耳鼻咽喉臨床教學(xué)改革[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19（17）：815-816.