三年制專科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)改革的一些思考

魏雙平

（邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，河北 邢臺(tái) 054000）

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)在我國(guó)已有一百多年的建設(shè)歷史，在建國(guó)前主要以五年制教育為主；建國(guó)后，為適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生人才的需求，根據(jù)我國(guó)的特有國(guó)情建立了三年制專科層次人才培養(yǎng)模式[1]。我校專科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)是在中專時(shí)期社區(qū)醫(yī)學(xué)專業(yè)的基礎(chǔ)上建立并發(fā)展起來的，十余年來為基層培養(yǎng)了一批臨床專科人才。為進(jìn)一步提高我校臨床專業(yè)人才的培養(yǎng)質(zhì)量，按照教育部關(guān)于高職高專院校教學(xué)改革的規(guī)劃，筆者結(jié)合工作實(shí)際，談一點(diǎn)自己的想法。

1 目前臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的主要特點(diǎn)

臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)在遵循教學(xué)基本規(guī)律的同時(shí)，也表現(xiàn)出其本身的特殊性。

1.1 學(xué)制短、內(nèi)容多

三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程安排達(dá)30門之多，全部為必修課程，除此之外，由于醫(yī)學(xué)新知識(shí)“爆炸式”地增加，使得教學(xué)內(nèi)容增多。

1.2 教學(xué)難度大

臨床醫(yī)學(xué)類課程理解難度大、科目數(shù)量較多，加上目前三年制專科學(xué)生入學(xué)成績(jī)相對(duì)較低、學(xué)習(xí)基礎(chǔ)薄弱、缺乏學(xué)習(xí)主動(dòng)性，這給教學(xué)工作提出了更高的要求。

1.3 實(shí)踐性、社會(huì)性強(qiáng)[2]

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，忽視實(shí)訓(xùn)教學(xué)和臨床實(shí)踐是達(dá)不到培養(yǎng)目標(biāo)的。另外，隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，病人從“病”的身份轉(zhuǎn)化為“病人”的身份，醫(yī)學(xué)教學(xué)的社會(huì)性也增強(qiáng)了，學(xué)生不僅要學(xué)會(huì)從醫(yī)學(xué)的角度去看“病”，而且要學(xué)會(huì)從社會(huì)心理的角度對(duì)待病人。

1.4 成長(zhǎng)周期較長(zhǎng)

合格的臨床醫(yī)學(xué)工作者是在畢業(yè)之后長(zhǎng)時(shí)期的培養(yǎng)訓(xùn)練中形成的。所以，臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)除側(cè)重于使臨床醫(yī)學(xué)生成為一名合格的醫(yī)生外，更重要的是培養(yǎng)學(xué)生自我提高的能力。

2 當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中的矛盾

由于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)各因素發(fā)展不平衡，因而產(chǎn)生了各種教學(xué)過程中的矛盾。

2.1 臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中有限教學(xué)課時(shí)和無限需授知識(shí)之間的矛盾[2]

由于受三年制學(xué)制的限制，教學(xué)中可用學(xué)時(shí)數(shù)相對(duì)固定，臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)已無法再為新的課程和新的內(nèi)容增加課時(shí)。但是醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展使新的知識(shí)不斷出現(xiàn)，學(xué)科分支和邊緣學(xué)科也隨之增多，這樣就使有限的課時(shí)數(shù)與不斷增加的需授內(nèi)容產(chǎn)生了矛盾，這一矛盾如不能妥善解決，將直接影響臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的發(fā)展。這一矛盾還表現(xiàn)在教學(xué)過程的其他方面，如基礎(chǔ)教學(xué)和臨床教學(xué)之間課時(shí)分配問題、醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)和人文學(xué)科教學(xué)間課時(shí)分配問題、授課與見習(xí)課時(shí)分配問題等。所以，有效利用有限課時(shí)是教學(xué)模式改革的重要任務(wù)。

2.2 臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中追求全面?zhèn)魇诘闹笇?dǎo)思想和滿足自我能力培養(yǎng)的實(shí)際需要之間的矛盾

有觀念認(rèn)為，從對(duì)病人負(fù)責(zé)的角度出發(fā)，應(yīng)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生進(jìn)行盡可能全面的理論知識(shí)傳授，盡可能細(xì)致的技能訓(xùn)練，使臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后成為合格的工作者。但是，實(shí)際的工作需要除了必要的基本理論、基本知識(shí)和基本技能外，更重要的是獨(dú)立分析、解決問題的能力和不斷自我提高的能力。在校期間，無論怎樣全面和細(xì)致的教程安排，都不可能傳授全部的醫(yī)學(xué)內(nèi)容，更不可能提前傳授不斷出現(xiàn)的新理論、新知識(shí)和新技能。另外，臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)仍以灌輸式教學(xué)方式為主，教師講解大量的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和理論，眾多的書本內(nèi)容以被動(dòng)的方式進(jìn)入學(xué)生的記憶系統(tǒng)，學(xué)生主動(dòng)思考式的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)較少。所以，在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中，有意識(shí)地對(duì)學(xué)生進(jìn)行自我學(xué)習(xí)和自我提高的教育啟發(fā)，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、臨床思維和綜合應(yīng)用能力，是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革的重要內(nèi)容之一。

2.3 實(shí)踐教學(xué)需求和現(xiàn)實(shí)醫(yī)療環(huán)境的矛盾

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)目前基本采用“三段式”教學(xué)程序，學(xué)生入學(xué)后先上基礎(chǔ)課，再上臨床課，最后一年進(jìn)行畢業(yè)實(shí)習(xí)。按此程序，學(xué)生在基礎(chǔ)課階段幾乎完全不接觸臨床實(shí)踐，不了解臨床課階段要學(xué)什么、基礎(chǔ)課階段的學(xué)習(xí)與專業(yè)課是什么關(guān)系、畢業(yè)后做什么，對(duì)未來的發(fā)展方向模糊不清。

同時(shí)，隨著擴(kuò)招規(guī)模的不斷加大，急劇擴(kuò)增的醫(yī)學(xué)生與不足的臨床實(shí)習(xí)基地之間產(chǎn)生了矛盾。這種矛盾的后果是實(shí)習(xí)生沒有足夠的實(shí)習(xí)基地，而附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院、實(shí)習(xí)醫(yī)院是完成高等醫(yī)學(xué)教育中臨床實(shí)習(xí)任務(wù)的主要場(chǎng)所，其數(shù)量的多少和質(zhì)量的高低直接影響學(xué)生的實(shí)習(xí)效果。在臨床帶教過程中，由于學(xué)生多、教師少，大大減少了實(shí)習(xí)生實(shí)踐技能操作的機(jī)會(huì)，從一定程度上影響了帶教質(zhì)量；另一方面，病人維護(hù)自身權(quán)利的意識(shí)增強(qiáng)，使得臨床實(shí)踐教學(xué)難度增大。

3 臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的探討

教學(xué)改革的最終目的是在更新知識(shí)、更新觀念的基礎(chǔ)上形成嶄新的教學(xué)體系。為此我們要認(rèn)真研究21世紀(jì)全球醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢(shì)，思考實(shí)現(xiàn)三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)模式的新途徑、新方法。

3.1 激發(fā)教師教學(xué)、學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性

教師是教學(xué)改革的參與者、執(zhí)行者，要充分挖掘教師的聰明才智，使每位教職員工都干事、都創(chuàng)造。不管教學(xué)如何進(jìn)行改革，激發(fā)學(xué)生對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)習(xí)興趣是學(xué)好臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的關(guān)鍵所在，也是教學(xué)改革的重點(diǎn)之一。為此，教師要樹立“以生為本”的教學(xué)思想，體現(xiàn)學(xué)校“以生為本”的辦學(xué)理念。

3.2 轉(zhuǎn)變教育觀念

3.2.1 明確指導(dǎo)思想 堅(jiān)持高職高專教育“以服務(wù)為宗旨，以就業(yè)為導(dǎo)向”，走“教、醫(yī)、研”相結(jié)合的發(fā)展道路。建立學(xué)生知識(shí)、能力、素質(zhì)全面發(fā)展的教學(xué)觀，形成面向?qū)W生、以學(xué)生為中心的課程設(shè)計(jì)思想和教學(xué)思想。以專業(yè)學(xué)科發(fā)展帶動(dòng)師資隊(duì)伍建設(shè)，以師資隊(duì)伍建設(shè)帶動(dòng)課程、教材改革等建設(shè)。

3.2.2 確定培養(yǎng)目標(biāo) 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)三年制專科教育主要培養(yǎng)面向基層、面向社區(qū)就業(yè)的，具有預(yù)防、醫(yī)療、保健、健康教育、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)能力“六位一體”的復(fù)合型醫(yī)療衛(wèi)生人才。其人才培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)是：（1）具有臨床實(shí)際工作所需要的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)；（2）掌握農(nóng)村常見病、多發(fā)病的診治和急、難、重癥的初步處理方法；（3）具有一定的預(yù)防保健知識(shí)和衛(wèi)生管理工作能力。

3.2.3 體現(xiàn)高職教育特色 學(xué)校與醫(yī)院密切合作，形成“一專、二強(qiáng)化、三突出”的人才培養(yǎng)模式。“一專”為主修臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)；“二強(qiáng)化”為強(qiáng)化臨床專業(yè)實(shí)踐應(yīng)用能力、社會(huì)適應(yīng)能力；“三突出”為基礎(chǔ)理論突出夠用性、專業(yè)理論突出實(shí)用性、人文社會(huì)科學(xué)知識(shí)突出綜合性。

3.3 制訂符合實(shí)用性原則的人才培養(yǎng)方案

人才培養(yǎng)方案是培養(yǎng)目標(biāo)規(guī)格的具體體現(xiàn)，是組織教學(xué)活動(dòng)的依據(jù)，應(yīng)將實(shí)用性原則貫徹到課程設(shè)置、教學(xué)目的、考核評(píng)價(jià)、實(shí)踐技能培訓(xùn)、實(shí)習(xí)要求等各項(xiàng)具體內(nèi)容中。在制訂、調(diào)整人才培養(yǎng)方案時(shí)，既要重視專家、教研室的意見，又要充分了解各專業(yè)病區(qū)的反饋意見，同時(shí)深入調(diào)查研究畢業(yè)生質(zhì)量及存在的問題，這樣才能做到有的放矢，克服人才培養(yǎng)的被動(dòng)性與盲目性。

應(yīng)根據(jù)專科層次的辦學(xué)實(shí)際來設(shè)置課程，理論上以“必需、夠用”為度，并強(qiáng)化實(shí)踐環(huán)節(jié)，堅(jiān)持“按需所教，學(xué)以致用”。

制訂人才培養(yǎng)方案要實(shí)現(xiàn)教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，必須首先進(jìn)行觀念上的轉(zhuǎn)變。其一，要轉(zhuǎn)變臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中以穩(wěn)妥為主的保守觀念，要及時(shí)將新鮮事物和內(nèi)容融入教學(xué)之中，使培養(yǎng)方法和目標(biāo)跟上醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。要相信學(xué)生的能力，給他們自學(xué)的機(jī)會(huì)；其二，要改變臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中求全求細(xì)的觀念。基本理論和基本知識(shí)的傳授不應(yīng)求全而應(yīng)求精、求必備性，基本技能的訓(xùn)練不應(yīng)求全而應(yīng)求精、求強(qiáng)，同時(shí)，還要把注意力放到對(duì)學(xué)生實(shí)際能力的培養(yǎng)上來。

3.4 注重臨床技能的培養(yǎng)

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床技能培養(yǎng)在高等醫(yī)學(xué)教育中占有舉足輕重的地位。如何解決學(xué)生在臨床技能訓(xùn)練方面的問題，成為當(dāng)前保證和提高醫(yī)學(xué)院校教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。在日趨激烈的教育競(jìng)爭(zhēng)中，這也成為關(guān)系臨床專業(yè)生存和發(fā)展的重要問題。

3.4.1 建設(shè)臨床模擬訓(xùn)練實(shí)訓(xùn)室 建設(shè)功能齊全的臨床基本技能和各專科實(shí)驗(yàn)室，構(gòu)建一體化實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系[3]；規(guī)范實(shí)訓(xùn)教學(xué)流程及教學(xué)過程；制作標(biāo)準(zhǔn)化模擬體，進(jìn)行各科臨床常用有創(chuàng)操作技能的示教和訓(xùn)練，如穿刺術(shù)、切開引流術(shù)等。

臨床技能實(shí)驗(yàn)室建立后，可在以下幾方面發(fā)揮作用：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等相關(guān)學(xué)科臨床操作技能的培訓(xùn)；實(shí)習(xí)生入科前的準(zhǔn)入培訓(xùn)和考核；學(xué)生畢業(yè)前的規(guī)范化培訓(xùn)；住院醫(yī)師的臨床技能培訓(xùn)；基層醫(yī)院醫(yī)師培訓(xùn)；一般民眾的急救培訓(xùn)；執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核。

3.4.2 模擬臨床診療全過程教學(xué) 使用標(biāo)準(zhǔn)化病人，訓(xùn)練學(xué)生接診病人、詢問病史、全身體格檢查、分析判斷輔助檢查結(jié)果、得出臨床診斷和處理原則等。

3.4.3 建立標(biāo)準(zhǔn)化病案庫（臨床各科常見病） 以臨床各科的教材為藍(lán)本，用文本、圖像、動(dòng)畫、活動(dòng)視頻等方式表現(xiàn)臨床各科常見的病癥，建立標(biāo)準(zhǔn)化病案庫。

3.5 以執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試為導(dǎo)向的教學(xué)內(nèi)容改革

近年來，隨著《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的頒布實(shí)施，我國(guó)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試已日趨規(guī)范化，以“執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試”為導(dǎo)向的教學(xué)內(nèi)容改革就顯得十分重要。臨床各專業(yè)課的教學(xué)內(nèi)容應(yīng)以《臨床助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱》為基準(zhǔn)，理論考試也應(yīng)參考執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試題型。臨床實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容應(yīng)最大限度地涵蓋醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試大綱要求的內(nèi)容，采用客觀結(jié)構(gòu)化的多站式考試（OSCE）方法，真正發(fā)揮“以考促學(xué)，以考促教”的作用，引導(dǎo)學(xué)生自覺加強(qiáng)學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。

3.6 早臨床、多臨床、反復(fù)臨床

臨床教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)的關(guān)鍵，充分認(rèn)識(shí)臨床教學(xué)的特點(diǎn)和面臨的困難，并通過鼓勵(lì)學(xué)生參與醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)，提高學(xué)生的臨床能力。

讓學(xué)生早期、長(zhǎng)期接觸臨床，以問題（臨床病例）為基礎(chǔ)進(jìn)行學(xué)習(xí)。可在入學(xué)教育時(shí)即安排學(xué)生到醫(yī)院實(shí)踐，從一年級(jí)到二年級(jí)每學(xué)年均安排一定的時(shí)間讓學(xué)生接觸病人（包括課后臨床見習(xí)、床邊教學(xué)、課間實(shí)習(xí)、社區(qū)實(shí)習(xí)），了解臨床工作的特點(diǎn)。引導(dǎo)學(xué)生利用雙休日或假期到附屬醫(yī)院門診、急診、病房進(jìn)行調(diào)查，了解醫(yī)患關(guān)系，了解病人對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的要求，并寫出調(diào)查報(bào)告。學(xué)生也可利用寒、暑假分批到醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)，在醫(yī)生的指導(dǎo)下參加醫(yī)療工作，并做一些社會(huì)調(diào)查。

目前，臨床醫(yī)學(xué)生要在課堂花費(fèi)大量的時(shí)間進(jìn)行理論學(xué)習(xí)，見習(xí)時(shí)間明顯不足，鑒于此，應(yīng)大量壓縮理論課程的學(xué)時(shí)數(shù)，增大見習(xí)所占總學(xué)時(shí)的比例。對(duì)于內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)等的授課任務(wù)應(yīng)只講解內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科學(xué)的理論框架、核心概念、重點(diǎn)疾病的分析。見習(xí)中要做的就是讓學(xué)生通過接觸各種實(shí)際病例進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，以此來深化、豐富學(xué)生對(duì)各個(gè)具體知識(shí)點(diǎn)的理解，讓他們帶著問題看書、查找資料、查缺補(bǔ)漏。

見習(xí)期間，可要求學(xué)生在首次見習(xí)輪轉(zhuǎn)的科室選擇一位住院病人，進(jìn)行為期一周的陪護(hù)。陪護(hù)內(nèi)容包括對(duì)病人一般的生活照料、基礎(chǔ)護(hù)理、診斷和治療過程中的陪伴，醫(yī)學(xué)科普知識(shí)的宣傳，病人的心理撫慰等。這樣可以全面體驗(yàn)病人及其家屬對(duì)疾病、醫(yī)療狀況的感受，讓學(xué)生掌握溝通技巧，對(duì)病人及其家屬有深入的了解。

臨床實(shí)習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)教育中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)臨床實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才的絕好機(jī)會(huì)，是充分體現(xiàn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐性的階段。實(shí)習(xí)生投入大量的時(shí)間和精力參與臨床上各種各樣的實(shí)踐活動(dòng)，從書寫各種檢查單、填寫病程記錄、寫病歷到臨床常規(guī)操作，如胸穿、腰穿、骨穿、吸痰、心肺復(fù)蘇等，從中體會(huì)醫(yī)學(xué)科學(xué)的嚴(yán)肅性、嚴(yán)謹(jǐn)性，從中掌握基本的理論知識(shí)和技能。只有讓學(xué)生做到勤于觀察、勤于動(dòng)口、勤于動(dòng)手、勤于動(dòng)腦，將自己投身于實(shí)踐活動(dòng)中，才能使其獲取更多的實(shí)際知識(shí)，具備更強(qiáng)的工作能力。為此，學(xué)校應(yīng)與醫(yī)院緊密結(jié)合，建立相對(duì)穩(wěn)定的校外實(shí)習(xí)基地，強(qiáng)化臨床實(shí)習(xí)的質(zhì)量管理。

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的教育教學(xué)改革是一項(xiàng)長(zhǎng)期任務(wù)，需要長(zhǎng)時(shí)間、不間斷地探索、總結(jié)和實(shí)踐才能趨于完善。同時(shí)，高校教育教學(xué)改革也是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要各方面的協(xié)同配合、協(xié)調(diào)運(yùn)作，只有這樣，才能取得進(jìn)展并有所突破。在大眾化教育的今天，在高專層次的學(xué)校，學(xué)生綜合素質(zhì)好，有一定的理論知識(shí)，動(dòng)手能力強(qiáng)，受社會(huì)歡迎，就是教學(xué)質(zhì)量高[4]。

[1]李紅恩，李靜雅.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)三年制課程體系及教學(xué)內(nèi)容改革[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2010（13）：240.

[2]呂兆豐，孟樁榮.臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)特點(diǎn)及教程模式改革的探討[J].醫(yī)學(xué)教育，1993（2）：41.

[3]萬幸，王洪琦，韓宇霞，等.建設(shè)臨床模擬訓(xùn)練實(shí)驗(yàn)室促進(jìn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革[J].醫(yī)學(xué)教育，2004（2）：36.

[4]葉宜德.深化醫(yī)學(xué)教育改革 提高教學(xué)質(zhì)量和辦學(xué)水平[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，4（3）：11.