淺談腹腔鏡子宮切除術病患的臨床特點

郭紅俠

腹腔鏡子宮切除術是新術式,是婦科臨床上廣泛應用的治療手術。腹腔鏡子宮切除手術具有的價值和潛在危險有待研究探討,現就其進行綜述如下。

1 定義和分類

腹腔鏡子宮切除并沒有明確的定義和手術分類、方法。但是基本分為:完全在腹腔鏡下完成手術與腹腔鏡輔助陰式手術。分類通常是按照手術方式和完成步驟進行定義。劉彥的分類:腹腔鏡全子宮切除；腹腔鏡輔助陰式子宮切除；腹腔鏡次全子宮切除；腹腔鏡筋膜內子宮切除[1]。目前，最常用且較實用的是劉彥的分類方法。

2 適應證和禁忌證

隨著腹腔鏡子宮切除有關報道的增多,綜合大量文獻,發現其適應證有：子宮肌瘤;子宮異常出血；子宮內膜異位癥；陰式子宮切除的反指征患者；子宮內膜腺瘤型過長增生,子宮內膜癌的Ia期、Ib期；子宮切除指征患者。禁忌：全身出血性疾?。蝗魏卧蚴够颊邿o法耐受麻醉者；子宮超過孕 20 周者；產后子宮；婦科惡性腫瘤晚期者；盆腔粘連嚴重,盆腔解剖的結構模糊[2-5]。

3 手術方式和價值

3.1 腹腔鏡輔助陰式子宮切除(LAVH) LAVH是在腹腔鏡下對圓韌帶、附件和盆腔粘連進行處理,子宮動脈和骶骨韌帶等經陰道處理,從陰道把子宮取出[6-8]。自從Reich在 1988年成功進行了世界上首例LAVH后,該手術得到越來越多的實踐。馮虹對 100 例LAVH和 100 例腹式全子宮切除進行比較,認為兩組患者的手術時間和肛門排氣的時間、并發癥及住院天數等差異具有統計學意義，LAVH效果顯著高于腹式全子宮切除。因為術后病率低及恢復時間短，所以患者更容易接受。

3.2 腹腔鏡全子宮切除（LTH） LTH是在腹腔鏡下或者經陰道進行縫合的陰道殘端,在腹腔鏡下完成子宮切除的整個過程。這個手術方式在鏡下操作的步驟多、時間長、要求高,輸尿管容易被損傷。但在降低并發癥發生率,縮短住院恢復時間等各方面,LTH也沒有比LAVH有更多優勢。Long對 50 例LAVH和 50 例LTH比較,兩組的平均費用和住院時間、并發癥等差異沒有統計學意義(P＞0.05)，LAVH的手術時間比LTH短。所以臨床中,LTH沒有LAVH實用[9]。

3.3 腹腔鏡次全子宮切除(LSH) LSH是在腹腔鏡下把子宮體切除但保留了宮頸。從后穹窿或下腹部作橫形切口把子宮標本取出[10]。Milad認為,LSH使宮頸和陰道保持完整性,損傷小,恢復快。但取出子宮比較費時、費力,且受傳統觀念影響大部分患者不易接受,因此在臨床上比較少用[11]。

3.4 腹腔鏡筋膜內全子宮切除術(CISH) 德國婦女醫院的Semm教授首創了CLSH,該手術無需切開陰道,只是在腹腔鏡下對子宮體進行游離后把其放入圈套器再套在宮頸上,在腹腔鏡的監視下 把子宮校準棒由宮頸置于宮腔穿透宮底,再套上直徑合適的管狀旋切器,把宮頸和宮體的中心部剜切,把旋切器取出，切下子宮組織，再把圈套器抽緊。用內套圈的二道套扎破殘留宮頸的筋膜,在線結上把子宮切除。穿刺套管經腹壁置進大抓鉗,用齒緣狀的管形大碎塊器把子宮粉碎取出,宮頸殘腔在陰道進行縫合。該術式手術時間短、創傷小、出血少、康復快、病死率低且安全性高。不僅保持盆底和韌帶、陰道等完整,還避免發生子宮頸殘端癌,CISH是比較理想的子宮切除術[12]。

4 并發癥

腹腔鏡子宮切除并發癥和其他腹腔鏡及子宮切除手術的并發癥基本一樣,主要有：CO2氣體導致大網膜和皮下發生氣腫以及氣體栓塞；手術中血管、腸管和尿管等各周圍器官被損傷；電熱量、電流趨膚的作用導致腸管灼傷；術后切口疝和腸梗阻以及感染等。上世紀末美國婦科腹腔鏡協會對 37856 例腹腔鏡手術進行總結,并發癥發生 587 例(1.55%),死亡 2 例。

5 小結

LAVH與CISH無需開腹就能進行手術,更是體現了優越性，是子宮切除手術的新模式。腹腔鏡子宮切除不僅視野清晰,而且肌體內環境保持穩定,減少對腹腔的干擾,術后病死率低。所以,客觀評價腹腔鏡子宮切除和廣泛推廣應該在大量實踐經驗的基礎上進行。

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[12]韋麗芳.腹腔鏡下子宮血管縫扎術用于全子宮切除術 32 例[J].腹腔鏡外科雜志，2006，11(5)：392-393.