胃癌術后殘胃復發癌的診斷與治療

王靜文 張書清

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤。近年來的普查數據統計顯示，我國胃癌的死亡人數居世界首位[1-2]。在我國，胃癌防治的現狀是“一高三低”，包括：發病病死率高，早期診斷率低，手術根治率低，五年生存率低[3-4]。外科手術是治療胃癌最有效的手段,根據胃癌病期的早晚、病理類型、浸潤深度、漿膜變化及淋巴結轉移狀態等生物學特點,合理選擇手術方案以及實行以手術為中心的綜合治療,有助于提高生存率。

一般來說，早期胃癌主要分為胃粘膜內癌和粘膜下癌。另外，還有特殊型胃癌,例如浸潤性胃癌、鈣化性胃癌、殘胃癌及多原發癌等[5]。不同類型的胃癌具有不同的特點,外科醫師對不同類型的特點若有深刻的認識,術前對病情進行充分了解,即可避免對早期胃癌行非治愈性手術切除而釀成嚴重的后果。中期胃癌的規范標準根治術：中期胃癌,尤其是Ⅱ期病例行標準根治術(胃切除 2/3 以上,淋巴結D2清除術)能明顯提高療效,5年生存率可達 70%～80%。真正做好標準根治術,必須明確胃癌的病理生物學特性,堅持“因期、因型施治”的原則[3]。選擇Ⅲ期胃癌的擴大根治術。擴大根治術是癌或轉移灶侵及胃周圍臟器，或淋巴結轉移已達N2,尚能行根治切除(B級),而實行的聯合臟器切除和（或）D2以上淋巴結清除術。但手術侵襲較大,技術操作難,根治性較低(B級),療效不甚理想。根治性手術仍是目前決定胃癌患者預后的最關鍵因素。近年逐步開展的術前新輔助化療及免疫治療等綜合治療,從根本上改變了傳統的治療模式,使胃癌的總體療效明顯提高。

殘胃癌是指上消化道(胃、十二指腸等)因良性病變行胃部分切除術后 5年以上或胃癌術后 10年以上殘胃發生的癌變。據報道,殘胃癌的發病率達 1%～9%[6]，其早期缺乏特異性,診斷率低,大多數患者就診時已屬晚期,導致治療效果較差。因此,殘胃癌是當前臨床醫師面臨的一項嚴峻課題,早期發現、早期診斷對提高殘胃癌的手術切除率和生存率有非常重要的意義。

本研究中，我們對 2002～2011年煙臺毓璜頂醫院萊山分院 24 例胃癌根治術后殘胃復發癌的臨床資料進行回顧性分析，現對診治過程報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例共 24 例（男 15 例，女 9 例），年齡 31～85 歲，平均 61.2 歲。確診為殘胃復發癌距首次手術時間為 10～108月，平均 22 個月。首次手術均為根治性切除。其中D48 例、D313 例、D23 例，均無聯合臟器切除。術后病理報告切緣未見癌細胞浸潤。17 例無周圍淋巴結轉移，另 7 例有 1～6 個淋巴結轉移。術后 7 例行規范化療，5 例不規范化療，其余未行任何其他輔助治療。術后病理診斷早期胃癌 3 例，浸潤期胃癌 21 例。

1.2 臨床表現 患者無任何不適，隨診時行胃鏡檢查發現癌腫復發 4 例。上腹部不適 10 例，包括上腹部隱痛、輕微飽脹、反酸、惡心；上腹部疼痛 8 例，觸及上腹部腫塊 2 例；上消化道出血 10 例，包括大便潛血陽性、黑便、嘔血。

1.3 手術情況 根治性切除 2 例，姑息性切除 8 例，胃腸吻合 9 例，單純探查 5 例。其中 7 例行聯合臟器切除，橫結腸部分切除 4 例，脾切除 2 例，胰腺體尾部切除 1 例。單純探查 5 例當中有 3 例術前估計無法手術直接行腹腔鏡探查。

1.4 病理報告及恢復情況 第 2 次病理檢查結果與第 1 次相同，其中手術切除的 10 例中周圍淋巴結轉移 4～7 個。24 例患者有 18 例術后痊愈出院，2 例患者切口脂肪液化延期愈合，于 21 d、25 d出院。4 例患者自動出院。

2 討論

近年來胃癌的發病率逐年升高，接受手術治療的患者也逐年增多。由于諸多因素的制約，就診時病情大多已屬晚期。術后各項輔助治療跟不上[7-8]，導致殘胃復發癌增多，以往人們對此采取消極的治療方式。近年來，隨著人們對胃癌的認識不斷深入，各種檢查手段不斷進步，對殘胃復發癌主張采取手術治療為主的綜合治療。

2.1 早期診斷困難 殘胃復發癌的患者早期診斷困難，有以下幾方面因素制約：（1）疾病本身因素導致：胃癌本身早期癥狀不明顯且不特異，導致患者很少早期就診；（2）醫師對術后患者隨診不夠及對患者殘胃復發癌一些早期非特異癥狀重視不夠，未及早全面檢查，早期治療；（3）患者家屬原因：患者家屬由于懼怕患者知情后接受不了而對患者隱瞞真實病情；（4）患者本身因素所致：患者對自己所患疾病不知情及重視不夠，以致術后不配合其它輔助治療，導致早期疾病復發；（5）經濟原因是制約患者術后正規隨診的另一因素；（6）殘胃復發癌早期大多為一些非特異癥狀[9-10]，這些癥狀常被誤診為胃切除術后胃腸功能障礙和某些生理結構改變所致。

2.2 殘胃復發癌早期診斷應做到 （1）胃癌術后應正規隨診，隨診檢查應做到全面；（2）重視術后早期的影響非特異癥狀；（3）應盡可能讓患者了解所患病情，做到自己重視，主動配合治療；（4）各種檢查手段相互彌補，綜合判斷。

2.3 治療 對于殘胃復發癌的治療目前意見已趨向一致，即以手術治療為主的綜合治療。只要患者身體情況許可，可耐受手術，無明顯手術禁忌證，應爭取早期手術探查。筆者認為，只要患者經濟條件許可，術前應爭取腹腔鏡檢查。該種檢查對于腹腔內其它臟器有無轉移及可行何種手術幫助較大，特別對于不能行任何手術的患者，可避免一次手術的創傷打擊。手術時應爭取根治性切除，患者身體條件許可者可做聯合臟器切除，但此手術創傷較大，術前應對患者的手術耐受性作充分的準備。對于不能根治的患者，應爭取作姑息性切除。對于有一些不能手術切除的患者，可根據患者情況行胃腸吻合或空腸造瘺，以便術后對患者行腸內營養，盡量延長患者的生命，改善生活質量。

2.4 二次術前切除率的估計 殘胃復發癌二次手術切除率低。術前可根據以下幾個方面來粗略估計：（1）第 1 次手術時患者的病情嚴重程度，即病情的早晚期、病理分型：臨床病理分期為I、II期者再次手術切除率較高，III期者切除率較低，IV期一般不考慮再手術，腫瘤的生物學行為較好，細胞分化程度高者再手術切除率較高，反之切除率較低，較規范的根治性切除再手術切除率較高，不規范的切除或姑息性手術者切除率較低，消化道的重建方式為BillronthII式再手術切除率較高，BillronthI式切除率較低，尤其是BillronthI術后出現腰背痛或黃疸時，多因腫瘤侵及胰頭胰體部、肝門部所致，一般不再考慮手術；（2）第 1 次手術后輔助治療情況；（3）第 2 次手術前體格檢查及各項術前檢查包括電子纖維胃鏡、上消化道鋇餐檢查、B超檢查、CT檢查及MRI檢查對了解殘胃壁的輪廓改變，腫瘤與周圍臟器及腹膜后淋巴結的情況，以判斷腫瘤的外侵及轉移情況，對術前估計腫瘤切除的可能性有較大的幫助；（4）有條件的單位可在術前用腹腔鏡探查，根據探查的結果來決定手術方式及是否手術等。

2.5 術前準備必須重視 殘胃復發癌的患者第 2 次手術可能行全胃切除＋周圍受侵臟器聯合切除，手術創傷較第 1 次大。再加上患者已經經歷過一次以上腹部手術，腹腔內粘連較嚴重，解剖層次不清，手術難度加大。患者對手術產生畏懼情緒，心理負擔加重。患者由于曾行化療等輔助治療及腫瘤復發，消耗大、進食減少、營養差、免疫力下降，切口的愈合能力降低，且大部分患者年紀偏大，有冠心病、糖尿病、肺心病等其它臟器疾病。這些都不利于手術后恢復，因此必須重視術前準備。除了糾正水電解質紊亂、貧血、低蛋白血癥外，要作好充分的腸道準備，作好受侵臟器聯合切除的準備，以減少術后并發癥的發生，降低病死率。

[1]Yang L.Incidence and mortality of gastric cancer in China[J].World Journal of Gastroenterology，2006,12(1):17.

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