后腹腔鏡聯合經尿道電切鏡治療上尿路腫瘤的療效分析

李猛 趙積曄 田兵 宗德斌 荊孝東 李勇

傳統的上尿路移行細胞癌根治術的術式是經腰部和下腹部兩個切口行腎、輸尿管全長及膀胱袖狀切除，手術需2個切口，手術創傷大，時間長，并發癥多，術后恢復時間長，但經尿道膀胱輸尿管口袖狀電切聯合后腹腔鏡腎、輸尿管全段切除避免了上述這些缺點，2009年1月-2010年1月，我院行經尿道膀胱輸尿管口袖狀電切聯合后腹腔鏡腎、輸尿管全段切除治療上尿路移行細胞癌12例，取得了滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，男9例，女3例。年齡42～70歲，平均 54歲，腎盂癌 8例，左側 4例，右側 4例，輸尿管癌4例，左側 3例，右側 1例。10例患者以肉眼血尿伴腰痛為主要癥狀，2例患者以腰痛為主要癥狀，8例患者合并患側腎積水。入院后行泌尿系彩超、IVP、CT、患側逆行造影、尿脫落細胞學檢查（10例找到癌細胞）、輸尿管鏡檢查，確診為上尿路尿路上皮癌，并排除膀胱腫瘤種植轉移。CT示腫瘤直徑0.8 cm×1.0 cm～4.0 cm×6.0 cm。

1.2 手術方法 術前準備完善后，均采用氣管插管全麻。首先患者取截石位，行膀胱鏡檢查，本組患者均無膀胱內腫瘤存在，于患側輸尿管口插入輸尿管導管，用鉤式電切環，以輸尿管導管做指引距輸尿管口1 cm處，環繞輸尿管開口行輸尿管口周圍正常膀胱壁袖狀切除，包括膀胱全層及輸尿管口，直至顯露出膀胱外脂肪，拔出輸尿管導管，徹底止血并電灼輸尿管開口，經尿道放置F 20三腔導尿管于膀胱中。患者改為健側臥位，腰部墊高，升高腰橋呈頭低腳底位，進行腹腔鏡操作：（1）建立腹膜后氣腔：在腋中線與髂嵴上緣2 cm相交處作一2 cm切口（A點），切開皮膚，血管鉗鈍性分離肌肉，手指探查、鈍性分離至腰背筋膜下與腹膜后脂肪間隙，將腹膜推開，放入自制氣囊，注氣400 mL，留置5 min后，放氣取氣囊，置入10mm的Trocar后用10號絲線縫合切口，收緊打結，防止切口漏氣，注入CO2氣體建立腹膜后氣腔（壓力15mmHg）。然后在腹腔鏡的觀察下分別在腋后線12肋緣下（B點）和腋前線11肋緣下（C點）置入10或5mm Trocar。（2）在腹腔鏡下行腎、輸尿管全段切除：首先在腰大肌前面游離出輸尿管（盡可能向盆腔方向游離），在病變下方用Hem-o-lok夾閉輸尿管，沿腰大肌向深處游離，打開腎周筋膜沿腎背側游離出腎動、靜脈，用Hem-o-lok夾夾閉腎動脈，近端3個，遠端1個，暫不離斷，然后在腎周筋膜外游離整個腎臟，離斷腎動脈，Hem-o-lok夾夾閉腎靜脈，近心端3枚，遠心端1枚。（3）沿輸尿管向下游離，達膀胱后側，將完整的輸尿管拔出，將切除的腎、輸尿管裝入標本袋中，經同側下腹部腹直肌外側緣弧形切口（長約5 cm）將標本取出，放后腹腔引流，逐層關閉，術閉。

2 結果

本組12例手術均獲成功，手術時間125～300 min，平均210 min，術中出血60～150 mL，平均110 mL，無輸血，術后患者1～3 d排氣并進食，術后住院時間4～8 d，平均6 d。術后病理均為尿路上皮癌，病理分期：T1期4例，T2期4例，T3期4例，T4期0例。術后羥基喜樹堿膀胱灌注，隨訪1～24個月，發生膀胱癌1例，局部復發骨盆轉移1例，復發率16.7%。

3 討論

上尿路移行細胞癌是泌尿系常見腫瘤，其標準的治療方法是腎、輸尿管全段切除加膀胱袖狀切除[1]。傳統的開放手術需要腰、腹部2個切口，手術創傷大、時間長、術后恢復慢、術中出血多且并發癥相對較多的缺點。Shalhav等[2]1991年首次應用腹腔鏡上尿路移行細胞癌根治性切除術，隨著腹腔鏡設備及技術的進步，國內外已經廣泛應用腹腔鏡的方法來治療上尿路腫瘤，在許多醫療中心，腹腔鏡手術已經成為治療上尿路移行細胞癌的標準治療方法[3]，具有以下優點：(1)手術創傷小、出血少、并發癥少，手術對患者的身體內環境影響小，手術安全性高。(2)術后恢復快，住院時間短，患者恢復正常生活和工作時間短。(3)腹腔鏡具有放大作用，解剖層次清晰，手術的精確性高，安全性高。(4)無開放手術的較長切口、肌肉離斷、對切口的牽拉等操作性損傷[4]。

無論是開放手術還是腹腔鏡手術，都應重點預防腫瘤的種植轉移。術中應盡早于腫瘤遠端阻斷輸尿管，降低膀胱內腫瘤種植的發生率；腹腔鏡操作孔發生腫瘤種植轉移，一般認為是由于腫物取出時沒有裝入標本袋、在腹腔內粉碎或是合并癌性腹水所致[5]。

上尿路移行細胞癌根治性切除是否行淋巴結清掃目前沒有統一意見，本組12例患者均未行淋巴結清掃，國外有學者報道上尿路移行細胞癌根治性切除同時行淋巴結清掃不能提高患者生存率。

本組病例應用后腹腔鏡聯合經尿道電切鏡治療上尿路腫瘤，具有創傷小、出血少、恢復快、住院時間短等優點，并達到了與開放手術同樣的腫瘤根治的效果，故后腹腔鏡聯合經尿道電切鏡治療上尿路腫瘤是一種安全、可行的手術方法。

[1]吳階平.吳階平泌尿外科學[M].濟南:山東科學技術出版社，2009:97.

[2]Shalhav AL,Dun MD,Portis AJ,et al,Laparoscopic nephrourectomy for upper tract transitional cell cancer [J].J Urol,2000,163(4):1100-1105.

[3]Tan BJ,Ost MC,Lee BR.Laparoscopic nephroureterctomy with bladder-cuff resection techniques and outcomes[J].Endourol,2005,19(6):664-676.

[4]胡力仁，吳長利，牛遠杰，等.經尿道膀胱輸尿管口袖狀電切聯合后腹腔鏡治療上尿路移行細胞癌[J].中國腫瘤臨床，2008,35(22)：1307-1309.

[5]Matlaga BR,Eskew LA,McCullough DL.Prostate biopsy:indications and technique[J].J Urol,2003,169(1):12-19.