產程中合理性綜合性干預的療效觀察

龔堅 韋育紅

臨床上相當部分足月妊娠產婦住院時僅出現臨產先兆，不規則的宮縮痛和待產焦慮的煎熬，嚴重地影響產婦的情緒，導致產婦主觀原因上的難產，從而明顯地增加了剖宮產率。剖宮產雖然是一種較安全的手術，但可增加各種并發癥和后遺癥，有時甚至可危及母嬰生命［1］。近幾年，剖宮產率在我國許多醫院均呈上升趨勢，但新生兒窒息率和圍產兒病死率并未相應下降［2］。隨著圍產醫學的發展，科學地管理產程，產程中實施合理性綜合性干預仍是保護母嬰安全、提高圍產期保健水平的有效措施之一［3］，同時也可以提高計劃分娩成功率。本研究2010年6月-2012年12月對要求陰道分娩的單胎頭位足月初產婦在產程中實施合理性綜合性干預，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月-2012年12月在廣西貴港市中西醫結合骨科醫院待產、要求陰道分娩的單胎頭位足月初產婦400例，年齡21～35歲，骨盆內外測量正常，無頭盆不稱，無產科和內外科合并癥，37≤孕周≤42周，B超提示胎盤成熟度≥Ⅱ級，胎兒體重2500～3500 g，宮頸成熟度評分≥8以上，宮口開大2～3 cm，無宮縮或不規則宮縮。按抽簽法隨機分成干預組和對照組各200例。兩組的年齡、孕周、胎兒體重、宮頸Bishop評分等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組產婦的年齡、孕周、胎兒體重、文化程度的比較（例）

1.2 方法

1.2.1 干預組 （1）人工破膜：上午 8：00～10:00 時開始人工破膜，破膜時抬高臀部，在宮縮間歇期進行，以手指做引導，用針尖刺破羊膜囊，手指停留在宮頸口處，讓羊水緩慢流出，注意觀察羊水的性質和有無臍帶脫垂，無異常后再抽出手指，放平臀部（;2）靜推安定：人工破膜后接著緩慢靜推安定10 mg，觀察1 h，宮縮乏力者靜滴縮宮素加強宮縮，縮宮素配成0.5%濃度，開始時8～10滴/min靜滴,根據宮縮情況調節滴速,最快不能超過 40滴/min，要有專人觀察；（3）肌注鹽酸曲馬多：宮口開大＞3 cm后，肌注鹽酸曲馬多0.1 g，減輕疼痛；（4）徒手擴張宮頸：當宮口開大6～7 cm時，宮頸內口軟且松弛，無宮頸水腫或瘢痕者，在有效的宮縮下，檢查者用食指和中指放在宮頸口兩側邊緣，每當宮縮時將宮頸往上推并向兩側擴張，同時囑產婦向下屏氣用力，施用腹壓，連續此動作3～5次；（5）徒手旋轉胎頭：宮口將近開全時，胎頭顱骨無重疊，胎頭雙頂徑在坐骨棘水平以下，發現枕橫位或枕后位者，行徒手旋轉胎頭術，糾正成枕前位后囑產婦向下屏氣用力，施加腹壓2～3次促使胎頭固定;（6）適時飲服獨參湯：宮口將近開全時給獨參湯飲服。

1.2.2 對照組 采用單純等待自然分娩，如有宮縮乏力者同樣給予靜脈滴注縮宮素，濃度和滴速同于干預組。

1.3 觀察指標 待產時間、各個產程時間、平均住院時間、陰道分娩率、剖宮產率、計劃分娩成功率（白天分娩）、計劃分娩失敗率(夜間分娩)、產后出血率等指標。判定指標的方法：產后出血量采用容器計算法和稱重法計算，胎兒娩出后24 h內出血量超過500 mL者為產后出血；待產時間：住院后至正式臨產所需要的時間；計劃分娩成功率(白天分娩)指在白天時間內即20：00之前結束分娩者；計劃分娩失敗率(夜間分娩)：指20：00以后分娩者；潛伏期延長：從規律宮縮至宮口開大3 cm所需的時間＞16 h者；宮頸評分方法：按Bishop宮頸成熟度評分方法評分［4］。

1.4 統計學方法 采用SPSS軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，進行t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組待產時間、各個產程和住院時間情況的比較干預組的待產時間、第一產程時間、第二產程時間、第三產程時間和平均住院時間較對照組明顯縮短，兩組差異有統計學意義（P＜0.01），見表 2。

表2 兩組待產時間、各個產程時間和住院時間的比較

2.2 兩組潛伏期延長和計劃分娩成功情況、分娩方式及產后出血情況的比較 干預組的計劃分娩成功率（日間分娩率）、陰道分娩率較對照組明顯提高，兩組差異有統計學意義（P＜0.01）；干預組的潛伏期延長率、計劃分娩失敗率（夜間分娩率）、剖宮產率和產后出血率較對照組明顯降低，兩組差異有統計學意義（P＜0.05 或＜0.01），見表 3。

表3 兩組潛伏期延長、計劃分娩成功、分娩方式、產后出血情況的比較［n(%)］

3 討論

3.1 產程中合理性綜合性干預可以預防潛伏期延長 第一產程歷時較長，對宮縮的疼痛往往產生焦慮、恐懼心理，影響休息，體力消耗大，易致宮縮乏力導致產程延長，宮頸擴張緩慢甚至水腫。第一產程中又以潛伏期最長，潛伏期延長必定影響到各個產程的進展，導致產程延長［5］。潛伏期延長常見的因素除了與精神因素和胎兒體重及頭盆不稱相關之外，還與臨床上對產婦待產無限制的等待以及潛伏期的盲目觀察、產婦精神焦慮和長時間腹痛的折騰有密切關系。有些甚至把原發性宮縮乏力誤認為假臨產，以導致潛伏期延長，最終導致難產發生率增加［6］。潛伏期延長是頭位難產中的常見因素，它可使產婦疲勞，產程延長，手術產機會增加，對母嬰影響較大。本資料的對照組剖宮產率明顯增高，除與臨床上的宮頸評分已成熟的產婦待產時間過長，長時間的不規則宮縮疼痛的煎熬，使產婦精神過度緊張，體力過度倦怠，易引起宮縮乏力外，還與對原發性宮縮乏力的發現和處理不及時有一定的關系。

3.2 產程綜合性干預中人工破膜聯合靜推地西泮的作用人工破膜術是一種用人工的方法使胎膜破裂，是產科常用的引產和催產方法之一［7］。臨床上常在宮口開大>3 cm時才進行。本資料的人工破膜術是在特定的條件下和特定的時間內才進行的。特定的條件：經檢查胎兒已成熟，宮頸已成熟，評分在≥8分尤其9分以上，宮口開大2～3 cm，但住院時只出現臨產先兆的產婦；特定的時間：即上午8：00～10：00時進行人工破膜。利用人工破膜后羊水流出,子宮容量減少，子宮肌纖維縮短，肌張力增加,宮腔內壓力增高，胎頭下降，胎頭對宮頸的壓力加強，發動宮縮并使宮縮加強。接著靜推地西泮，由于地西泮除了具有鎮靜、催眠作用外，還能減少產婦待產時緊張恐懼心理導致的體內兒茶酚胺分泌過多，減輕其對子宮收縮的抑制作用，另外具有較強的肌肉松弛作用，能選擇性地使宮頸肌纖維松弛，解除宮口痙攣，促進宮口擴張，同時破膜后胎頭下降，宮頸壓力增強，反射性地使體內前列腺素增多，刺激宮頸神經叢,反射性地使催產素釋放，從而加強宮縮［8］，因此兩者聯合應用能使宮口擴張和先露下降，啟動宮縮并加強宮縮，促進產程進展的作用。

3.3 產程中綜合性干預的優越性 本資料產程中進行綜合性干預最突出的優勢是人工破膜術選擇上午8：00～10：00時進行，接著靜推地西泮，利用胎頭下降和宮口的進一步擴張，誘發宮縮和加強宮縮，促進產程進展，明顯地縮短了待產時間即臨產時間和住院時間。根據宮縮情況，出現宮縮乏力者及時靜滴縮宮素，預防了潛伏期延長導致的產程異常和胎兒及新生兒窒息；宮口開大3 cm后，肌注鹽酸曲馬多，鹽酸曲馬多與地西泮配伍有協同鎮靜和鎮痛作用，可減輕產婦緊張與疼痛，對加速宮口擴張、促進產程進展有較好的協同作用；同時根據產程中的情況進行有序的綜合性干預如宮頸擴張術和徒手旋轉胎頭術，使產程順利進展；另一個比較突出的優勢是適時即宮口將近開全時給以獨參湯飲服，不宜過早也不宜過遲，過早產婦興奮性增高，痛閾降低，過遲會影響效果［9］。利用人參可興奮神經系統，提高能量代謝和機體的抗疲勞和抗缺氧能力［10］，提高產婦元氣，促進胎兒娩出，明顯提高陰道順產率，降低剖宮產率及產后出血率。臨床上足月產婦宮頸評分已成熟住院時僅出現臨產先兆，如無限制地等待自然分娩，不規則的宮縮痛和待產焦慮的煎熬，會嚴重地影響產婦的情緒，導致產婦主觀原因上的難產，從而明顯地降低陰道分娩率，增加剖宮產率。因此對這類的產婦產程中實施合理性綜合性干預可以縮短待產時間和各個產程時間及平均住院時間，提高計劃分娩成功率，人為地調節分娩時間，使其能在人們精力充沛、人力、條件等都比較好的白天時間內進行分娩，減少了在人力比較少、產婦比較疲勞的晚間分娩，有利于分娩的監護和處理，能及時發現和處理意外，提高分娩的安全性。其方法簡單、有效、安全、不需龐大的人員隊伍，值得臨床尤其基層醫院的推廣應用。

［1］劉繼林，高東連，李旺林,等.剖宮產率上升的原因分析及對策［J］.內蒙古中醫藥，2008，3(3)：65-66.

［2］朱秀瓊.剖宮產臨床應用現狀分析［J］.西藏醫藥雜志，2009，30（1）：36-37.

［3］崔英華.分娩的綜合性干預分析［J］.中國現代醫生，2009,47（33）:119-120.

［4］樂杰.婦產科學［M］.7版.北京:人民衛生出版社，2008：189.

［5］韋育紅，龔堅，楊炎,等.第一產程綜合性干預預防頭位難產的效果分析［J］.廣西醫學，2009，31（10）:1443-1445.

［6］劉兵.產婦潛伏期延長傾向的臨床探討［J］.中國實用醫藥，2010,5（23）：238-239.

［7］寇瑩.早期人工破膜對分娩影響的臨床分析［J］.求醫問藥，2011,9（8）:105.

［8］孫玉芳.潛伏期人工破膜對產程、胎兒及新生兒影響的臨床分析［J］.臨床合理用藥，2010,3（17）：26.

［9］韋育紅，楊蕊瑚，楊炎,等.產時綜合性干預在頭位足月分娩中的臨床應用［J］.中國婦幼保健，2012，27（21）：3238-3241.

［10］歐莉，趙鵬，程虎.中藥在促進產程方面的應用概況［J］.江蘇中醫藥，2010,4（3）：80-81.