腹腔鏡治療粘連性腸梗阻29例探討

馬俊秋 倪志海 宮愛民

長期以來，腸粘連是腹部外科術后的一個棘手問題。有研究表明，腹、盆腔手術后粘連發生率約為90%[1]，是引起粘連性腸梗阻的主要因素，非手術治療粘連性腸梗阻的療效差且易反復發作，傳統的開腹手術雖然可較好的解除梗阻，但創傷大且術后再粘連發生率較高。隨著腹腔鏡的廣泛應用和手術水平的不斷提高，近年來，應用腹腔鏡行腸粘連松解術成為治療粘連性腸梗阻的新方法，我院結直腸外科自2009年1月-2011年1月應用腹腔鏡行腸粘連松解術治療粘連性腸梗阻患者29 例，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組29 例患者，男性17 例，女性12 例，年齡22～76 歲，平均48.6 歲，均有腹部手術史，發病時間為術后43 d～15年不等。其中：闌尾切除術11 例，胃大部切除5 例，小腸破裂修補術3 例，腸梗阻手術3 例，結腸癌2 例，直腸癌2 例，膽囊切除術1 例，子宮切除術2 例。粘連類型：大網膜與原切口腹壁形成膜狀或束帶粘連12 例，腸管與原切口腹壁粘連成角5 例，腸間粘連成角6 例，腸管、腹壁及大網膜廣泛粘連4 例，腸管與子宮粘連2 例。

1.2 方法 采用氣管插管全麻，根據臨床表現及輔助檢查結合原切口位置，估計梗阻的位置，選擇直視開放法建立氣腹，置入腹腔鏡探查粘連情況，選擇其余穿刺孔，如為膜狀或束帶粘連所致腸梗阻者可采用超聲刀松解；如為腸管與腹壁粘連、腸間粘連、腸管與子宮等臟器粘連者，可用分離剪、分離鉗、超聲刀行銳性分離，注意保護腸管，如有腸壁損傷，可鏡下行間斷縫合修補術；如為腹腔廣泛致密粘連，鏡下分離困難者，可在腹腔鏡的輔助下選擇距病變最近處行小切口開腹，將病變提出松解，必要時行小腸部分切除吻合，術畢將腸管還納腹腔，用大量生理鹽水反復沖洗腹腔，粘連部位覆蓋防粘連薄膜或涂抹透明質酸鈉。

2 結果

本組29 例粘連性腸梗阻患者給予腹腔鏡腸粘連松解術，26例順利完成，3 例因粘連廣泛致密中轉開腹。手術時間30～126 min，平均58.6 min，術后第1 天下床活動，術后排氣時間16～55 h，平均37.6 h，術后5～6 d痊愈出院，無手術并發癥出現，術后隨訪9～45 個月，無腸梗阻復發等遠期并發癥。

3 討論

3.1 腸粘連發生的機制 腸粘連是引起粘連性腸梗阻的最常見因素，約占30%～40%。粘連是組織受到損傷后出現炎性滲出液、出血，造成相鄰組織異常粘著，使受損部位活動受限或引起不同程度功能障礙。機械性損傷、組織缺血、炎癥及異物刺激是導致粘連形成的主要誘因[2]，腹膜損傷、缺血、炎癥等打破了漿膜纖維蛋白沉積與溶解的動態平衡，使纖溶酶原激活物的活性降低，減少了纖維蛋白的溶解，導致粘連發生。

3.2 腹腔鏡治療粘連性腸梗阻的優勢及局限性 粘連性腸梗阻易反復發作或發展為絞窄性腸梗阻，傳統的開腹手術雖然可解除原粘連，但創傷大，造成腹膜大面積破壞，干擾腹腔內環境，增加了腹腔內感染機會，術中出血量多，再次手術治療后可能導致術后更加嚴重的粘連或梗阻[3]。近年來，應用腹腔鏡行腸粘連松解術逐漸受到重視，其優勢在于：（1）手術切口、腹膜及腹壁創面小，出血少，腹腔的炎癥反應輕，降低了腹腔粘連的復發率；（2）手術過程中腹腔處于封閉狀態，避免了內臟的暴露及腹腔內滑液的蒸發，降低了腹腔內感染的風險；（3）可全面探查腹腔，確診率高，對梗阻部位和性質，腹腔內術野廣，對于鏡下難以處理的病變，可在腹腔鏡輔助下選擇小切口，最大限度降低腹膜損傷；（4）術后痛苦小，下床活動早，腸道恢復快，住院時間短，再粘連率低；（5）避免切口感染及切口疝的風險。應用腹腔鏡行腸粘連松解術具有最佳的內環境穩定狀態、最小的手術切口、最輕的全身炎癥反應、最少的疤痕愈合[4]等優點。該術的局限性在于只能觀察臟器表面，缺乏精細觸覺，易遺漏部分病變和損傷臟器，且一旦損傷后難以尋找和處理，對術者操作要求高。

3.3 腹腔鏡治療粘連性腸梗阻的適應證和禁忌證 應用腹腔鏡行腸粘連松解術適用于：腹部手術后慢性腹痛、腹脹反復發作，影響生活質量者；保守治療有效，但梗阻癥狀反復發作者；有1～2 次手術史的單純性腸梗阻，腹脹不明顯或癥狀較輕；估計腸粘連比較局限或腹部立位片提示局限性腸梗阻，疼痛位置也比較固定者；不明原因的腸梗阻可以采用腹腔鏡探查。禁忌證：高度腹脹或有腹膜炎的腸梗阻者；腫瘤引起的梗阻；多次行腸粘連梗阻松解者；腸管、腹壁間廣泛致密粘連者。

3.4 手術體會 （1）手術的最佳時機為原手術后半年以上、腸梗阻的非急性發作期。發作期粘連性腸梗阻伴有腹脹患者應先采取保守治療，腹脹等癥狀減輕后再行手術。（2）選擇第一個穿剌孔應盡量在臍周距離原切口疤痕至少在6 cm以上,以避開原切口下方的粘連，選擇直視開放法建立氣腹。（3）其余各穿剌孔位置應根據腹腔內情況及術中需要而決定和調整。（4）術中應遵循“寧靠腹壁,勿傷腸管”的原則,盡可能地保存腸管壁的完整性[5]。（5）操作輕柔以減少組織損傷，術畢用生理鹽水反復沖洗腹腔，徹底清除腹腔內的異物、積血和滲出，盡量減少腸管的機械性刺激和暴露時間，放置防粘連薄膜或透明質酸鈉封閉創面,防再粘連。（6）對粘連廣泛、致密、嚴重、腫瘤等腹腔鏡操作困難者,不要勉強分離,應及時中轉開腹手術,避免腸管損傷。(7)手術結束后要全面檢查有無出血、腸瘺、局部狹窄、血運障礙、腫瘤等。

應用腹腔鏡行腸粘連松解術治療粘連性腸梗阻不僅具有創傷小、術野廣、腹腔干擾少、痛苦輕、恢復快等優點，而且能最大限度的避免術后并發癥和術后復發。可見，腹腔鏡診斷技術為疑難腹部疾病特別是粘連性腸梗阻的診斷提供了有效手段,為后續治療提供了重要依據[6]。隨著臨床經驗的積累和操作技術的不斷提高，腹腔鏡腸粘連松解術可以作為粘連性腸梗阻的理想術式，值得臨床推廣和應用。

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