連續性血液凈化治療頑固性心力衰竭的研究進展

2013-03-25 09:25:11胡斌

當代醫學 2013年15期

胡斌

近年來，血液凈化技術有了迅猛發展，連續腎臟替代療法(CRRT)的應用范圍日益廣泛，從單純替代腎臟功能擴展到非腎臟病領域，故有人提出了一個更確切的名詞-連續性血液凈化(CBP)。CBP是指所有連續、緩慢清除水分和溶質治療方式的總稱，包括連續性動（靜）靜脈血液濾過、連續性動（靜）靜脈血液透析、連續性動（靜）靜脈血液透析濾過、動（靜）靜脈緩慢連續性超濾、連續性高通量透析、高容量血液濾過、連續性血漿濾過吸附、日間連續性腎臟替代治療等多項技術。目前CBP已越來越廣泛地應用于急性腎衰竭及腎外其他危重病患者的救治，是治療學的一項突破性進展。對利尿劑和血管擴張劑無反應的頑固性心力衰竭患者，多合并左心室結構和功能的改變，CBP能平穩清除水分、溶質并保持血液動力學穩定，阻斷神經內分泌的惡性循環，在頑固性心力衰竭的治療中具有良好的應用前景。

1 頑固性心力衰竭

頑固性心力衰竭又稱難治性心力衰竭，指癥狀持續且對各種藥物治療反應較差的充血性心力衰竭[1-2]，是臨床常見而又難治的心臟疾病，其病死率一直居高不下。2007年中國發表《慢性心力衰竭診斷和治療指南》，難治性心力衰竭被劃分為慢性心衰第 4 階段，指出應進行特殊干預治療[3]。目前國內外許多學者采用了多種綜合性措施，在常規應用藥物治療的基礎上應用主動脈內氣囊反搏術、植入心臟起搏器使心臟再同步化、體外循環支持、干細胞移植等方式，但其預后仍較差［4］。頑固性心力衰竭患者左心室舒張功能減退的原因多是水、鈉潴留及高血壓導致，此外體內水、電解質失衡、某些炎癥介質的稀釋也可以引起血流動力學變化，使心臟結構發生變化，導致左心室舒張期順應性下降，左心室充盈減少。頑固性心力衰竭患者同時存在血流動力學和神經內分泌變化，使交感神經興奮，腎上腺兒茶酚胺分泌增加，腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活，血管加壓素、心房利鈉肽、緩激肽以及多種炎性細胞因子[白細胞介素 1（IL-1）、IL-6、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等]分泌增多。雖然初期代償在一定程度內可減輕血流動力學改變給機體帶來的不利影響，但更重要的是加重了血流動力學的紊亂，導致機體外周血管收縮，擴大細胞外液容量，使腎血流量減少，腎內血流阻力增加，腎內血流重新分布、腎小球濾過率下降，最終導致水鈉潴留，形成心臟重構，從而造成惡性循環[5]。

2 CBP特點及治療方式

目前，臨床上常用的CBP技術有連續性動脈靜脈血液濾過(CAVH)，連續性靜脈靜脈血液濾過(CVVH)，連續性動脈靜脈血液透析(CAVHD)，連續性靜脈靜脈血液透析(CVVHD)，連續性動脈靜脈血液透析濾過(CAVHDF)，連續性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)，緩慢連續性超濾(SCUF) ，連續性血漿濾過吸附（CPFA）,高容量血液濾過（HVHF），日間腎臟連續性替代（DCRRT）等。溶質清除:CAVH、CVVH、SCUF通過對流原理，CAVHD、CVVHD通過彌散及少量對流，CAVHDF、CVVHDF通過彌散及對流。CBP治療所需硬件包括:雙腔導管、循環管路、簡易血泵及相應的安全報警設備(或CBP機器)、無菌置換液、生物相容性的高通量濾器［6］。

而國內外應用最廣泛的CBP模式為CVVH（頸內靜脈或股靜脈）。優點：（1）不需要動脈穿刺，從而避免了動脈血管通路的各種并發癥；（2）加用血泵，可使血流量保持在 150 mL/min以上，從而減少濾器凝血和抗凝藥的用量；（3）增加了溶質清除率[7]。原理：是利用高通量濾過膜的兩側壓力差，通過超濾的方式清除過多的水份，對流的原理清除大、中、小溶質。方式：目前各參數指標尚無統一標準，綜合國內多家醫院報道，置換液多采用南京軍區南京總院配方，根據患者實際情況調整電解質濃度，置換液流量 2～3 L／h，血流量 150～250 mL／min，脫水量 70～500 mL／h[根據患者入量及中心靜脈壓(CVP)、血壓、全身水腫情況調整]，持續 2～12 d。另外，CBP還能清除血液中具有心血管活性的中分子炎癥介質及心肌抑制因子，進而改善血流動力學的狀態[8-9]。

3 臨床應用

近年來，隨著CBP技術的日趨成熟，其臨床應用范圍已經擴展到腎臟病以外的其他領域。血液過濾及血液透析在治療頑固性心力衰竭方面顯示出良好的療效[10]。CBP技術在治療頑固性心力衰竭方面，其超濾與呋塞米（速尿）相比，有效血容量的改變更為穩妥，可以精確控制容量，電解質和酸堿平衡以及各種生化異常，對藥物治療無效及準備接受心臟移植的患者具有非常良好的療效[11]。

CBP作為一種新技術，具有以下優勢：(1)有效清除循環中的炎性介質；(2)清除血液中的內毒素；(3)清除心肌抑制因子，改善心肌功能；(4)改善膿毒血癥相關的免疫麻痹作用；(5)清除組織水腫，改善組織氧利用；(6)調節水、電解質代謝和酸堿平衡，清除代謝產物。CBP能連續、緩慢、等滲地清除體內的水分（主要是組織間液）和溶質，滲透濃度變化小，更符合生理狀況，使患者可耐受的脫水量更大，且在嚴重休克或液體超負荷狀態下去除大量液體時，也能保持血流動力學穩定，保證機體內環境的穩定［12］，同時還可以降低腎上腺髓質的活性，提高微循環和細胞的攝氧能力以及對組織氧的利用率，對頑固性高血壓和低血壓均有較好的改善，可提高難治性心力衰竭的治療效果；可使對利尿劑反應很差的終末期心力衰竭患者排除過多的水分，消除全身水腫，增加腎臟血流，恢復患者對利尿劑的反應性［13］；可持續、緩慢地大量清除溶質和水，總清除量大，具有更好的溶液控制能力，血流動力學穩定；可清除具有心血管活性的中分子炎性介質、大分子物質、心肌抑制因子和過度激活的神經內分泌激素，有助于打斷心力衰竭的惡性循環，使左心室容量負荷下降，減輕心肌纖維化，穩定左心室功能［14］；可清除體內一些藥物抗體，恢復抗心力衰竭藥物治療的反應［15］；通過CBP可以使患者不受輸液量的限制，提供靜脈所需的營養物質，改善患者營養狀態［16］。在合并嚴重感染、全身炎癥反應綜合征（SIRS）以及多器官功能衰竭（MODS）的難治性心力衰竭患者中，CBP不僅對心力衰竭有很好的緩解作用，而且還能對原發疾病起到很好的治療作用。近年研究結果證實，CBP具有強大的對流和彌散作用，可有效地清除大量中分子物質，包括相當數量的炎性介質，從而減輕應激狀態下炎性反應，有效地控制SIRS的發展，改善MODS患者的預后；臨床觀察到MODS患者應用CBP治療后，并沒有出現加劇血流動力學不穩定的現象，相反血管活性藥物用量減少，血壓上升，心率下降，循環穩定［17］。CBP還能明顯調節免疫功能紊亂，重建機體免疫系統穩定狀態，在調節免疫功能失常中起重要作用。近年來，頑固性心力衰竭的治療指導中已將CBP作為一種輔助手段以贏得寶貴時間等待心臟移植［7］。

4 討論

隨著科學技術的進步，CBP不斷發展與提高，新技術不斷問世，人工生物腎小管的研究使CBP不僅具有腎臟濾過功能，而且具有腎小管溶質轉運、代謝和內分泌等各種特性。CBP過通過對流與彌散相結合，可持續、緩慢、大量清除溶質和水，明顯改善水、鈉潴留，同時能清除大、中、小分子物質，具有血流動力學穩定，保持水、電解質平衡等特點，從而可以改善頑固性心力衰竭患者心肌收縮與舒張功能，對經藥物聯合治療效果較差的頑固性心力衰竭患者具有一定的治療效果。但由于CBP經常需要持續抗凝，有營養物質及藥物等有益物質的丟失，費用昂貴，且目前國際和國內尚未建立應用CBP技術治療頑固性心力衰竭的統一標準及治療模式，鑒于治療環境、經濟成本投入的局限性，且CVVT治療頑固性心力衰竭的療效很大程度上取決于其他重要臟器尤其是腎臟的損害程度。同時，我們不主張采用短時、間斷的血液凈化治療頑固性心力衰竭，因該類患者心臟基礎差，短時間內清除大量水分，可導致患者血流動力學不穩定，反而增加患者病死率。故CBP尚不能作為長期的治療手段應用于臨床，CBP廣泛應用于治療頑固性心力衰竭尚待進一步探討。

CBP作為一種新技術，為心力衰竭患者的救治提供了非常重要的內穩態平衡，即使在低血壓的條件下也能應用。打破以往以單器官或系統為中心的傳統專科界限，提倡互相滲透和協作，是當今心力衰竭領域的任務之一。對于此種治療方式病理生理機制及長期預后尚缺乏隨機大樣本、前瞻性的研究。但CBP技術通過強大的對流和彌散能力清除頑固性心力衰竭患者體內多余水分和各種炎性介質、打斷神經內分泌系統惡性循環的同時，能夠保持機體血流動力學穩定，具有不可比擬的強大優勢，隨著臨床應用的不斷推廣及大規模臨床研究的開展，在不久的將來CBP技術必將更廣泛的應用于頑固性心力衰竭的治療中。

［1］陳灝珠.實用內科學[M].10 版.北京：人民衛生出版社，1998: 1093-1111.

［2］王淑華.卡維地絡治療慢性頑固性心力衰竭 30 例療效觀察[J].當代醫學，2011，17（3）：130.

［3］中華醫學會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076-1095.

［4］劉偉莉，宋雪.連續性血液凈化的臨床應用[J].新疆醫學，2009，9（1）：116-119.

［5］郭牧，張云強，宋昱.連續性血液凈化技術在心力衰竭中的應用[J].醫學生物工程與臨床，2010，14（5）：465-469.

［6］陳曉麗.連續性血液凈化的特點及臨床應用[J].中原醫刊，2003，30（11）：53-54.

［7］孫世瀾，姚國乾.血液凈化理論與實踐[M].北京：人民軍醫出版社，2008：11.

［8］謝紅浪，季大璽，龔德華，等.連續性腎臟替代治療對外周血細胞因子的影響[J].腎臟病與透析腎移植雜志，1999，8（3）:217-219.

［9］陳紅，鐘愛民.維持性血液透析患者左心室肥厚的危險因素[J].中國全科醫學，2005，8（15）:1244-1245.

［10］葉任高，陸再英.內科學[M].6 版.北京：人民衛生出版社，2004: 165-1030.

［11］許先鋒.連續性血液凈化對頑固性心力衰竭患者左室結構及功能的影響[J].實用心腦肺血管病雜志，2007，15(2):141-142.

［12］王俊霞，劉春喬，呂程，等.血液灌流聯合CVVH治療多器官功能障礙綜合征 9 例臨床分析[J].中國危重病急救醫學，2005，17(1)：52.