彩超在玻璃體后脫離診斷中的臨床應用價值

袁亮輝 余習蛟

玻璃體后脫離是指玻璃體后界膜與視網膜內界膜之間的分離，臨床表現為眼前漂浮物、閃光感及視力下降。目前臨床眼底檢查對玻璃體后脫離的診斷受到很多因素的影響而準確性很低，而彩超清晰的二維圖像分辨力和彩色多普勒血流顯像可以對玻璃體后脫離進行比較準確地診斷。本研究對 2010年8月-2012年12月接受彩超檢查的 162 例手術病例進行總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 162 例患者中男性 97 例，女性 65 例，年齡 24～78 歲，平均年齡（50.2±19.1）歲。其中白內障 94 例，糖尿病視網膜病變 36 例，眼外傷 19 例，視網膜中央靜脈阻塞 5 例，其他病例 8 例。所有病例均合并程度不一的玻璃體混濁，所有病例均經眼部手術后確診為玻璃體后脫離。

1.2 方法 所有患者均進行視力、眼壓、視功能、散瞳眼底檢查等常規眼部檢查，手術前 3～5 d進行眼部彩超檢查。彩超儀器為Siemens Sequoia 512（探頭頻率 8～12 MHz），Philips IE33（探頭頻率 7～13 MHz）。

眼部彩超檢查：將彩超探頭涂以耦合劑，放置在患者的眼瞼上，依照時鐘方向做六方位檢查，對眼球進行全周探測[1]。先在低增益條件下掃查眼部的基本結構，再逐步提高增益來觀察玻璃體內的細微結構，觀察病變與后極部球壁尤其是與視盤及黃斑區之間的關系，進行運動和后運動試驗。適當調節彩色多普勒增益和速度標尺來判斷病變結構有無血流信號。

2 結果

162例玻璃體后脫離的超聲表現為玻璃體后極部可見連續性條帶狀回聲，合并玻璃體積血、玻璃體混濁時，條帶狀回聲強度增大，并且條帶狀回聲的兩側透聲明顯不一致，玻璃體一側透聲差，回聲較強，其內可探及不均勻點狀或不規則條狀回聲，而近后極部球壁側則透聲清晰，呈均勻一致的無回聲區。根據玻璃體膜與后極部球壁之間的關系分為完全性玻璃體后脫離和不完全性玻璃體后脫離，162 例患者中完全性玻璃體后脫離患者有 115 例（占 71%），不完全性玻璃體后脫離患者有 47 例（占 29%），其中不完全性玻璃體后脫離患者中有 13 例合并牽拉性視網膜脫離。

完全性玻璃體后脫離彩超表現為玻璃體后部連續性條帶狀回聲，多角度掃查均不與后極部球壁相連，部分條帶狀回聲較細薄且回聲低，通常要求彩超的二維增益調高至大于 70 dB方可清晰顯示；運動實驗時，條帶狀回聲隨眼球轉動呈整體波浪樣運動，后運動呈陽性。彩色多普勒血流顯示此條帶狀回聲內無血流信號。

不完全性玻璃體后脫離彩超表現為玻璃體內條帶狀回聲與后極部球壁有一點或多點相連，并且連接點多位于視盤和黃斑區。由于有牽扯，條帶狀回聲的運動幅度較小，后運動陽性。彩色多普勒血流顯示條帶狀回聲無血流信號。部分性玻璃體后脫離合并牽拉性視網膜脫離的超聲表現為玻璃體腔內凹面向前的較亮的帶狀回聲，后端與視神經盤相連，彩色多普勒血流顯示帶狀回聲內可見豐富血流信號，頻譜顯示為類似視網膜中央動脈血流頻譜。

3 討論

玻璃體為由膠原纖維和透明質酸組成的凝膠，透明無色，充滿于玻璃體腔內，前部玻璃體凹容納晶狀體，其余部分與視網膜和睫狀體上皮相貼，起支持眼球壁的作用；玻璃體周圍回聲較高者為玻璃體膜，自玻璃體基底部向后延伸至后極部到達視盤且與視網膜相接觸的膜稱為后界膜；玻璃體內和膜上沒有血管神經；玻璃體膜與視網膜僅在鋸齒緣部視網膜睫狀體扁平部和視乳頭周圍這兩處有比較牢固的黏連，而在其余大部分接觸面則無真正黏連，因此一旦發生病變，此兩者容易分離而形成脫離；由于年齡增長、高度近視、膠原纖維和透明質酸性變性，玻璃體內凝膠出現液化、融合，液體達到黃斑前玻璃體后界膜，使后界膜破裂，涌入視網膜內界膜與玻璃體后界膜的間隙形成玻璃體后脫離[2]。病變程度隨液性玻璃體涌入間隙量的增加而增加，玻璃體液化的量越多，發生玻璃體后脫離的機率越高。近年來，玻璃體、視網膜手術發展迅速，而手術前確定是否合并玻璃體后脫離以及玻璃體后脫離的類型對于這類手術方式的決定和判定手術預后具有重要意義，本研究 47 例不完全性玻璃體后脫離患者中有 13 例合并牽拉性視網膜脫離，其手術治療的難度較完全性玻璃體后脫離明顯增大。

在彩超廣泛應用之前，玻璃體后脫離的診斷主要依靠眼科醫師通過患者的癥狀和眼底裂隙燈檢查，如患者出現眼前漂浮物、閃光感及視力下降，散瞳后眼底裂隙燈觀察到玻璃體內Weiss環即可提示玻璃體后脫離[3]。但是玻璃體后脫離患者多合并有房水混濁、白內障、玻璃體積血、玻璃體混濁、玻璃體異物及玻璃體內機化物等病變，這類患者進行眼底裂隙燈檢查受到明顯影響甚至不能檢查，本研究 162 例患者均合并玻璃體混濁，眼底檢查明顯受限。現代數字化彩超儀對玻璃體后脫離的診斷有極高的敏感性，可對眼球病變提供更加豐富的診斷信息，對玻璃體內膜性結構的顯示不受介質的影響，還可通過判斷玻璃體膜性結構內彩色血流的有無來進行疾病的鑒別診斷，其敏感性和準確性要明顯優于臨床眼底診斷。

檢查者合理調節彩超儀對玻璃體后脫離的診斷十分重要，否則會很容易出現漏診或誤診。通常條件下，玻璃體膜的條帶狀回聲強度很低，常規增益調節下顯示很微弱或不顯示，因此，檢查玻璃體內病變時應將儀器的增益適當調大（>70 dB）以便能分辨出玻璃體后界膜與后極部球壁，以及顯示出玻璃體后界膜兩側回聲強度與分布的細微差異，本研究 162 例均合并玻璃體混濁，彩超顯示在玻璃體后界膜的玻璃體側為透聲差且不均質的稍高回聲，而在玻璃體后界膜的球壁側則透聲相對較清晰、均勻，后界膜兩側透聲的差異更好地襯托出連續性脫離的后界膜。要從低到高來調節彩色增益以判斷玻璃體內膜樣回聲內有無血彩，通過調整脈沖重復頻率、噪音抑制等使彩色血流信號清晰，避免過多的彩色溢出；由于眼部血管的血流速度較低，尤其舒張期血流速度可低至 1～2 cm/s，因此應將壁濾波調整至最小，以免將低速血流濾除；彩色多普勒的速度標尺要盡量調低（一般 5～7 cm/s）以便顯示低速血流[4]。

玻璃體后脫離應與其他玻璃體內膜狀光帶鑒別，如視網膜脫離、脈絡膜脫離、玻璃體機化膜等。在恰當的增益（>70 dB）和速度標尺條件下，不完全性玻璃體后脫離的條帶狀回聲內沒有血流信號，而視網膜脫離的條帶狀回聲內可見顯示豐富的搏動性血流信號。如果玻璃體內膜狀物與后極部視盤相連且其中不顯示血流信號，則基本上可排除視網膜脫離，但是當視網膜脫離伴有視網膜血管閉塞或玻璃體機化膜中有新生血管長入時則難以鑒別[5-6]；脈絡膜脫離時玻璃體內可見凸面向玻璃體的多條弧形光帶且與球壁相連，光帶上可見血流信號；玻璃體機化膜顯示的光帶形態多樣、厚薄不均勻、回聲強度不等，光帶上無血流信號，與玻璃體后脫離的主要鑒別點是玻璃體后脫離的后界膜是多切面掃查均顯示為連續的光帶。彩色多普勒檢查時玻璃體膜樣回聲內可出現閃爍偽像，排除閃爍偽像的方法是保持眼球靜止時用脈沖多普勒檢測目標，如可取到動靜脈血流頻譜則為真實血流信號，而閃爍偽像處只顯示雜波。

綜上所述，彩超對玻璃體后脫離的診斷具有很大的優勢，其準確性和敏感性較高，為無創檢查方法，重復性較高，無需檢查前準備等，因此，彩超對玻璃體內病變的治療方案選擇、療效評估和定期隨訪具有重要的臨床應用價值。

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