功能性子宮出血治療新進展

楊金乾

【摘要】 功能失調性子宮出血是婦科常見的疾病，根據有無生育要求，出血量，貧血程度，選擇不同的治療方法。本文通過查閱大量相關文獻資料，結合本人臨床實踐，對藥物治療及手術方式治療功能性子宮出血的結果進行分析。藥物治療為第一選擇，對于藥物治療無效或具有子宮內膜其他病變者，可采用手術治療。

【關鍵詞】 子宮出血； 治療； 進展

功能失調性子宮出血，簡稱功血，這種疾病是由于下丘腦-垂體-卵巢（H-P-O）軸異常調節引起的神經內分泌異常引發的非正常子宮出血的非器質性病變。功血是婦科常見疾病，約占婦科門診患者的10%[1]。臨床上將這種疾病分為兩種，即無排卵型功血和排卵型功血。前一種，常發生于青春期和絕經過渡期婦女。青春期功能性子宮出血是由于神經內分泌中樞發育不全或成熟延遲所致[2]。絕經婦女出現的功血主要是由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能減退，是卵巢功能不斷衰退而引起[3]。

1 功血的鑒別

功血的診斷采用的是排除診斷方法，診斷功血必須排除一下情況：妊娠及其并發癥、生殖道疾病、醫源性子宮出血等局部或全身性的疾病?；诠ρ且环N排除性診斷，為了排除可能引起子宮異常出血的其他疾病，臨床上都采用創傷性的檢查，包括宮頸細胞學檢查，活體組織檢查，分段性診斷性刮宮，子宮切除后標本的病理檢查等[4]。有報道稱，近幾年，隨著陰道超聲，鹽水注入超聲和宮腔鏡的廣泛應用使排除非功血造成的子宮出血越來越準確。

2 功血治療

治療原則基本沒有變動，其進展主要體現在治療使用的藥物種類、給藥方式以及手術方式等的改進。

2.1 藥物治療 藥物治療是目前治療功血的常見治療方法。青春期功血更加適合，藥物治療可以說是青春期功血唯一的治療方法。目前采用的藥物主要有：性激素類藥物和一些輔助止血藥物。藥物治療的原則：止血、調整月經周期、促進排卵。采用激素藥物止血治療的主要方法為：子宮內膜萎縮法，孕激素內膜脫落法、雌激素內膜生長法等[5]。

2.1.1 孕激素內膜脫落法 無排卵功血是由于內膜缺乏孕激素影響，治療這類疾病主要是給予患者使用孕激素，促使增生的內膜轉變為分泌期內膜，隨著藥物停止使用，內膜就會脫落，造成月經，隨后內膜開始生長愈合創面。臨床上使用的具體方法為黃體酮20 mg肌注，1次/d，連用3～5 d。也可使用8～10 mg/d醋酸甲羥孕酮片，連用10 d；炔諾酮片5 mg/d，連用7～10 d，停藥2～7 d會出現內膜脫落出血。應該警惕的是：這種方法誘發的出血往往出血量較大，對于貧血程度較輕，長期淋漓不盡的患者比較使用。若出血時間在10 d以上，需進一步檢查，排除器質性病變。停止出血后調整周期時可用黃體酮定期撤退法或后半周期療法[6]。

2.1.2 雌激素內膜生長法 用藥原理是雌激素可以促進子宮內膜的生長，使用是可以使內膜在原有的基礎上更加增厚，從而起到止血的作用。該方法的具體使用為肌注本甲酸雌二醇2～4 mg，1次/6～8 h，血止后改用口服雌激素。有的患者出血急且量比較大，血紅蛋白<80 g/L的患者，推薦使用大劑量補佳樂止血，2～4 mg，每6 h或8 h一次，血止后每3 d遞減1/3量，至維持量1～2 mg/d，維持21 d，后10 d加安宮黃體酮8～10 mg/d，停藥2～7 d發生撤退性出血，隨后可用雌-孕激素序貫法治療2～3個周期，或口服短效避孕藥調整2～3個周期。雌激素內膜生長法適用于內源性雌激素不足的患者，尤其是青春期未婚女性和有貧血癥狀的患者?？诜茉兴幒写圃屑に爻煞?，臨床上采用雌激素和孕激素對功血進行治療，因為雌激素可以促進內膜生長，孕激素能促進內膜成熟。媽富隆為低劑量雌孕激素復合劑，兼有內膜萎縮法和內膜生長法兩種止血作用從而達到快速止血和調經[7]。

2.1.3 內膜萎縮法 治療原理為大劑量使用孕激素會引起機體的負反饋，利用這種負反饋抑制垂體促性腺激素的分泌，從而減少卵巢分泌雌激素的分泌，達到止血目的。具體使用方法為口服左炔諾孕酮2～3 mg/d；炔諾酮5～10 mg，醋酸甲羥孕酮10 mg，等連續使用22 d。目的是使子宮內膜蛻化，逐漸萎縮，起到止血的作用。血止后逐漸降低藥量直到停藥，內膜脫落出現月經。用藥期間少量陰道流血，甚至淋漓不斷都是有可能發生的。因此，藥物的具體使用劑量和應用方法是要根據患者的具體情況進行選擇的。雄激素可以拮抗雌激素，可以增強子宮平滑肌及子宮血管的張力，從而減輕盆腔充血和子宮出血量，但是無法止血[8]。因此臨床是常使用雄激素聯合雌孕激素應用。

2.2 手術治療

2.2.1 刮宮術 除青春期未婚婦女之外，刮宮是治療月經過多最常用的手段，有診斷和止血的雙重效果。適用于急性大出血或存在子宮內膜癌高危因素的功血患者。

2.2.2 子宮內膜切除術

2.2.2.1 宮腔鏡監護下子宮內膜切除法 是20世紀80年代出現的宮腔鏡技術，利用宮腔鏡下電切割或激光切除子宮內膜，或采用滾動球電凝或熱療等方法，使子宮內膜凝固或壞死[9]，從而達到止血或閉經的目的。適用于絕經過渡期或無生育要求的功血患者。宮腔鏡下子宮內膜電切術是治療功能性子宮出血最常用的方法，被視為子宮內膜去除的金標準[10]。

2.2.2.2 微波切除法 2003年美國批準使用微波子宮內膜切除技術。微波輻射是通過熱能破壞子宮內膜的功能層與基底層，減少子宮內膜功能層的面積和厚度，從而減少和制止子宮出血[11]。其安全性高，損傷性小。適用于功血或痛經伴月經過多的無生育要求患者。

2.2.2.3 冷凍切除法 冷凍切除系統于2001年在美國批準使用，同宮頸冷凍治療的原理，用極度低溫達到切除子宮內膜的目的[12]。

2.2.3 子宮切除術 適用于經各種治療效果不佳的功血患者。是治療出血的最有效手段，患者的總體滿意率可達到接近85%[12]。

2.3 中醫中藥治療 中醫中藥治療功血安全，有效，療程短，是目前理想的治療方法。

2.4 其他輔助止血藥物 抗纖溶藥物，非類固醇抗炎藥，達那唑等都能起到止血的作用。其中氨甲環酸類抗纖溶藥物在止血效果較好，且副反應少。達那唑止血效果明顯，但因為有交嚴重的肝臟損害臨床上少有使用。

3 討論

綜上所述，對于功血的治療有多種方法，包括藥物治療，手術治療。其中手術治療可以分為刮宮術，子宮內膜切除術以及子宮切除術。通常來說，首選藥物治療，尤其是處于青春期的患者，激素治療幾乎是唯一的治療方法。功能性子宮出血80%～90%為無排卵性功能性子宮出血[13]，是婦科常見病，可發生于月經初潮至絕經期的任何年齡，治療上對不同年齡的對象應采取不同的方法。口服短效避孕藥媽富隆是目前較為常用的一種藥物，安全、有效，副作用小。同時起到調整月經周期和減少經量的作用，值得在臨床上推廣使用。年齡大于40歲的生育期和絕經過渡期婦女，異常子宮出血病程超過半年者，子宮內膜厚度大于12 mm，或藥物治療無效，具有子宮內膜癌高危因素患者，應采用診斷性刮宮，以了解子宮內膜有無其他病變。對未婚患者，若激素治療無效或疑有器質性病變，也應經患者和其家屬知情同意后考慮診刮。不規則流血或大量出血者應及時刮宮，擬確定排卵或了解子宮內膜增生程度，宜在經前期或月經來潮6 h內刮宮。子宮內膜切除術常在增生期早期進行，術前使用促性腺激素激動劑，口服結合避孕藥或孕激素治療1～2個月，或術前先行刮宮術。對于存在器質性病變，系統性疾病等引起的異常子宮出血者應行相應的治療。曼月樂又稱左炔諾孕酮宮內節育環，為T形塑料支架，通過宮內釋放系統在宮腔內給藥，使激素直接釋放進入靶器官，發揮局部孕激素作用，對子宮內膜有很強的抑制作用?？墒棺訉m內膜腺體萎縮，間質水腫和蛻膜樣變，血管受到抑制，導致子宮內膜在短期內變薄[14]。使月經出血量及持續時間減少，血紅蛋白水平相應上升。但目前仍缺乏具有足夠說服力的大樣本的對比研究。

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（收稿日期：2012-09-25） （本文編輯：李靜）