急性冠脈綜合征患者血漿同型半胱氨酸變化的臨床意義1）

王 慧

冠心病（CHD）是嚴重危害人類健康的常見病。冠心病的常見危險因素包括高血脂、吸煙、高血壓、糖尿病、肥胖、遺傳因素等。近年來研究證實血漿同型半胱氨酸（Hcy）、超敏C-反應蛋白（hs-CRP）可能是獨立的動脈粥樣硬化危險因素［1］。急性冠脈綜合征（ACS）是冠心病的一種亞型，包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不穩定型心絞痛（UA）。本研究重點分析急性冠脈綜合征患者上述因子的水平變化，為臨床診斷治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2010年4月—2011年10月我院心內科住院的患者70例，根據臨床資料、心電圖、冠脈造影檢查符合第7版《內科學》急性冠脈綜合征診斷標準。男性37例，女性33例，年齡51歲～78歲（65歲±7歲）。UA組34例，STEMI組11例，NSTEMI組25例。正常對照組35例，為我院經冠脈造影排除冠心病者，男20例，女15例，年齡47歲～75歲（60歲±10歲）。排除標準：血液系統疾病、感染性疾病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、嚴重肝腎功能不全、腦病、周圍血管疾病及應用影響Hcy和hs-CRP水平的藥物（氨甲蝶呤、卡馬西平、苯妥英等）。兩組患者年齡、性別、高血壓、糖尿病、血脂異常無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 所有受檢者均空腹12 h，清晨抽取肘靜脈血3 m L置于分離膠促凝管，30 min內分離出血清，應用全自動生化分析儀（美國Beckman公司）檢測Hcy和hs-CRP水平，分別采用循環酶法和免疫比濁法進行檢測。

1.3 統計學處理 采用SPSS11.0統計軟件，計量資料以均數±標準差±s）表示，組間比較采用t檢驗。兩組間相關關系用線性回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

ACS各組血漿Hcy和hs-CRP測定值均較正常對照組明顯增高（P＜0.01）；AMI組血漿Hcy和hs-CRP與不穩定型心絞痛組相比明顯增高（P＜0.05）；急性ST段抬高型心肌梗死組血漿Hcy和hs-CRP與急性非ST段抬高型心肌梗死組比較無明顯差異。Hcy與hs-CRP水平呈正相關（r＝0.4 5，P＜0.05）。詳見表1。

表1 對照組與ACS各組Hcy和hs-CRP檢測結果±s）

表1 對照組與ACS各組Hcy和hs-CRP檢測結果±s）

組別 n Hcy（μmol／L） hs-CRP（mg／L）正常對照組 35 10.42±3.56 0.40±0.38 UA組 34 16.32±2.781） 4.45±15.071）NSTEMI組 25 19.18±2.981）2） 15.98±36.281）2）STEMI組 11 19.79±3.011）2） 16.47±36.521）2）與正常對照組比較，1）P＜0.01；與UA組比較2）P＜0.05

3 討 論

ACS可導致心肌不同程度的損害［2］。同型半胱氨酸是蛋氨酸的中間代謝產物，血漿濃度為（5～15）μmol／L，高于正常值高限為“高同型半胱氨酸血癥”。Hcy水平和血管危險之間呈劑量依賴關系，血漿Hcy每升高3μmol／L，缺血性心臟病發生率增加11%，卒中發生率增加19%［3］。本研究提示，血漿Hcy變化水平與ACS密切相關。ACS各組血漿Hcy水平均顯著高于正常對照組，ACS中急性心梗組血漿Hcy水平明顯高于不穩定型心絞痛組。其可能的機制概括如下：①Hcy對血管內皮細胞的毒性作用。Hcy在血漿中氧化過程中產生H2O2、OH-和超氧陰離子（O-2）等一系列活性氧物質（ROS），可破壞細胞完整性，內皮細胞功能改變，甚至死亡脫落。通過NO介導的內皮依賴性血管舒張功能明顯受損［4］。抑制超氧化物歧化酶（SOD）的表達與分泌，抑制其保護細胞不受氧自由基損害的作用［5］。②血管平滑肌細胞（VSMC）增生。Hcy可作用于VSMC相關受體（同型半胱氨酸氧化-還原受體）和基因（細胞周期蛋白基因Cydin A、Cydin D1）；通過引起內皮功能紊亂；刺激細胞生長因子促分裂效應；增強VSMC膠原合成等方面促進VSMC的增殖。VSMC的增殖是動脈粥樣硬化過程的重要環節。③凝血和纖溶平衡的紊亂。Hcy可增強凝血因子Ⅶ和Ⅴ的活性，減少對Ⅴa、Ⅷa和凝血酶的滅活，抑制硫酸肝素的合成，抑制蛋白C的活性，阻止組織纖溶酶原激活物（tPA）結合到內皮細胞等，使血小板存活時間縮短，血小板黏附性及聚集性增加，促進血栓形成［6，7］。④影響脂質代謝。Hcy可以加強低密度脂蛋白（LDL）的氧化修飾。⑤激活免疫炎癥反應。Hcy一方面增加血管內皮細胞分泌細胞間黏附分子-1（ICAM-1）、白細胞介素-1、白細胞介素-6、單核細胞趨化蛋白-1等促炎因子；另一方面減少血管內皮細胞分泌一氧化氮、前列腺素（PGI2）等抗炎因子。Hcy可以激活核轉錄因子-κB（NF-κB），刺激ICAM-1 mRNA 轉錄，進而誘導血液中的單核細胞與血管內皮細胞間黏附，促進炎癥反應，引起動脈粥樣硬化［8］。

hs-CRP可由炎性因子刺激肝細胞和上皮細胞合成。動脈粥樣硬化損傷、局部炎癥的程度和范圍引起的刺激可導致CRP水平升高［9］，hs-CRP濃度增高不僅僅是一種伴隨現象，在糾正了其他危險因子后，在炎癥組織局部如血管粥樣硬化處、心肌梗死區有hs-CRP的沉積，是心血管疾病獨立的危險因子［10］。本研究表明ACS各組hs-CRP水平顯著高于正常對照組，ACS中急性心梗組hs-CRP水平明顯高于不穩定型心絞痛組。hs-CRP在動脈粥樣硬化進程中具有多種生物學效應：調節氧化的低密度脂蛋白被巨噬細胞吞噬，轉化為泡沫細胞；激活補體系統導致斑塊不穩定，使不穩定斑塊血管活性增加；與凋亡細胞及低密度脂蛋白C結合，沉積于血管壁，加速動脈粥樣硬化的進程；與單核細胞結合刺激產生組織因子，促凝血過程發生；誘導E-選擇素、血管黏附因子-1（VCAM-1）等黏附因子的表達增加，增加單核細胞的黏附和遷移；通過CD4＋T細胞介導的血管內皮細胞毒作用。

本研究顯示，ACS患者血漿Hcy和hs-CRP水平與冠狀動脈正常的對照組相比明顯增高（P＜0.05），ACS患者血漿Hcy濃度增高與疾病的嚴重程度成正比，而且血漿Hcy濃度與hs-CRP呈正相關，提示Hcy可能通過炎癥因子加重ACS患者病情［11］，共同參與導致斑塊不穩定性和機體高凝狀態。血漿Hcy和hs-CRP與ACS的發生密切相關，可以用來預測冠心病的發生，判斷冠心病的嚴重程度及預后。

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