100例電張調(diào)整性T波患者的相關(guān)性研究分析

樊小莉，唐建花，范甲卯，王紅賢

電張調(diào)整性T波也稱T波記憶，國外稱之為心臟記憶，是近20年來才被人們開始認(rèn)識的一種正常的生理現(xiàn)象。在未出現(xiàn)心力衰竭、心肌缺血等疾病，心電圖未見異常的情況下，若給心臟施加異位電刺激一段時間，在異位電刺激停止恢復(fù)正常竇性節(jié)律后心電圖T波仍與心臟異常除極時QRS波同相，且這種現(xiàn)象維持一段時間后才會消失［1］。由于T波的記憶現(xiàn)象會影響心室復(fù)極和動作電位的不應(yīng)期，有誘發(fā)或抑制心律失常的作用，且其T波改變形態(tài)與許多病理狀態(tài)下，如心肌缺血時T波的形態(tài)相似，容易產(chǎn)生混淆，使T波記憶的研究越來越受到人們的關(guān)注［2］。電張調(diào)整性T波常見于室性心動過速、室上性心動過速伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、頻發(fā)性室性期前收縮、右室起搏終止后、間歇性左束支阻滯、間歇性預(yù)激及房室傳導(dǎo)阻滯伴寬QRS波等。Geller等指出電張調(diào)整性T波是一種心肌電生理特性與鉀離子通道有關(guān)的復(fù)極改變，并非病理性傳導(dǎo)結(jié)果，其本身并不提示心肌缺血表現(xiàn)，可視為假性原發(fā)性T波異常［3］。因電張調(diào)整性T波改變與心肌缺血所致原發(fā)性T波改變類似，而其臨床意義不同，故識別兩者有重要的臨床價(jià)值。

本研究是對室性心動過速后及預(yù)激綜合征射頻消融術(shù)后電張調(diào)整性T波出現(xiàn)的比例、分布特征及其持續(xù)時間進(jìn)行分析，對預(yù)激綜合征預(yù)激程度［最大δ波時間及其百分比（最大δ波時間／同導(dǎo)聯(lián)QRS時間×100%）］與電張調(diào)整性T波的相關(guān)性進(jìn)行研究分析。了解這些特征有助于與心肌缺血、急性肺栓塞等所致的T波改變相鑒別。

1 資料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn) 臨床上無器質(zhì)性心臟病依據(jù)，患者均經(jīng)X線胸片、超聲心動檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病，血清電解質(zhì)、肝腎功能檢查未見異常；室性心動過速發(fā)作前心電圖Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、a VL、a VF導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)（V3～V6）中T波直立或平坦；T波改變的極性與心臟激動順序改變時的QRS波群主波方向一致；T波改變時無ST段移位；T波改變未經(jīng)任何處理可自行恢復(fù)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)臨床證實(shí)有導(dǎo)致T波改變的病理因素者；偶有竇性停搏，平時竇性心率波動于（80～100）次／min者；右心室起搏次數(shù)／總心跳次數(shù)＜90%者；既往有心絞痛或心肌梗死病史者；術(shù)前心電圖已顯示胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置者；左束支傳導(dǎo)阻滯者；電解質(zhì)紊亂者。

1.3 方法 分為室性心動過速組、預(yù)激綜合征組。選顯性預(yù)激綜合征患者60例。在預(yù)激綜合征時、射頻導(dǎo)管消融成功阻斷預(yù)激旁道后均查常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖一次，對存在電張調(diào)整性T波者觀察電張調(diào)整性T波的分布情況，并1周內(nèi)每3天、1周后每周復(fù)查常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖一次，直至電張調(diào)整性T波消失。最大δ波時間及其百分比的測量在心臟電生理檢查時進(jìn)行，紙速200 mm／s，選連續(xù)測量3個δ波及同導(dǎo)聯(lián)QRS時間，取其平均值，并計(jì)算最大δ波時間百分比。

選室性心動過速患者40例，所有患者要求無器質(zhì)性心臟病依據(jù)或無導(dǎo)致T波改變證據(jù)，分別記錄患者靜息竇性心律時12導(dǎo)聯(lián)心電圖、發(fā)作時12導(dǎo)聯(lián)心電圖、發(fā)作時間、發(fā)作后即刻12導(dǎo)聯(lián)心電圖，對存在電張調(diào)整性T波者觀察電張調(diào)整性T波的分布情況，并1周內(nèi)每3天、1周后每周復(fù)查常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖一次，直至電張調(diào)整性T波消失。對出現(xiàn)電張調(diào)整性T波的患者記錄出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)，T波倒置深度，電張調(diào)整性T波深度的測量以P-R段為零電位線，每個導(dǎo)聯(lián)連續(xù)測量3個T波的深度，取其平均值，并觀察最大電張調(diào)整性T波的導(dǎo)聯(lián)分布特征。

1.4 陽性判定標(biāo)準(zhǔn) 心室除極順序恢復(fù)正常T波倒置的導(dǎo)聯(lián)與心室除極順序異常時寬大畸形QRS波群主波方向朝下的導(dǎo)聯(lián)相吻合，不伴ST段改變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0分析軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示。最大δ波時間及其百分比與電張調(diào)整性T波深度及持續(xù)時間的相關(guān)性采用直線相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1 預(yù)激綜合征組 共60例患者，年齡20歲～55歲，男性40例，女性20例，3例無T波記憶（為右前壁旁道）。詳見表1。δ波時間百分比與電張調(diào)整性T波的開始恢復(fù)時間呈正相關(guān)（r＝0.723，P＝0.000），與完全恢復(fù)時間亦呈正相關(guān)關(guān)系（r＝0.736，P＝0.000）。

表1 不同組別T波記憶發(fā)生及分布情況

2.2 室性心動過速組 共40例患者，男25例，女15例，年齡20歲～58歲，室速持續(xù)時間0.5 min～45 min，8例未發(fā)生T波記憶，均為右心室流出道室速（ROVT）患者。詳見表2。室速持續(xù)時間與電張調(diào)整性T波開始恢復(fù)時間呈正相關(guān)關(guān)系（r＝0.734，P＝0.000）。室速持續(xù)時間與電張調(diào)整性T波完全恢復(fù)時間呈正相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)（r＝0.746，P＝0.000）。

表2 不同類型室性心動過速患者發(fā)作時間情況

3 討 論

心臟記憶由于復(fù)雜的信號參與而在普通的心臟起搏時離子通道改變而使體表心電圖改變。1982年前Rosenbaum等［4］提出了T波改變分為依賴于QRS向量改變和不依賴于QRS孤立的復(fù)極改變。它被報(bào)道于間歇性左束支阻滯、室性期前收縮和右室起搏、心動過速后綜合征和預(yù)激綜合征［5］。通常由于插入異常的室性激動導(dǎo)致T波改變，其后竇律T波的改變緣于先前異常的QRS綜合波所致，這常被用于這個特殊現(xiàn)象的解釋。人體試驗(yàn)［6］和動物實(shí)驗(yàn)［7］結(jié)果顯示，電張調(diào)整性T波改變主要有3個特點(diǎn)：①竇性節(jié)律恢復(fù)后，心電向量圖所示T波向量方向與起搏時QRS波向量同向或接近；②T波向量的幅度隨起搏時間延長而增加；③在竇性節(jié)律恢復(fù)后，T波的變化會持續(xù)一段時間，維持?jǐn)?shù)秒至數(shù)分成為短期記憶，數(shù)天至數(shù)月稱為長期記憶。心室除極順序異常持續(xù)時間越長，T波的幅度變化越大，持續(xù)時間越長。幅度的累積性和變化的持續(xù)性是心臟記憶的兩個主要特征［8］。本組60例預(yù)激綜合征患者，3例右前壁旁道患者無T波記憶現(xiàn)象，T波記憶恢復(fù)正常的時間與δ波時限百分比呈正相關(guān)關(guān)系，即心室除極順序異常的程度越大，T波記憶發(fā)生的可能性越大，T波記憶持續(xù)的時間越長。由于心室除極順序異常程度及部位不同，出現(xiàn)T波記憶的導(dǎo)聯(lián)亦不同。肢體導(dǎo)聯(lián)多出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)，且都呈Ⅲ＞aVF＞Ⅱ，胸導(dǎo)聯(lián)呈V1～V2＜V3～V4＞V5～V6（起搏器置入術(shù)后患者）V3＜V4～V5＞V6（左室特發(fā)性室速患者）［9］。本研究結(jié)果T波記憶導(dǎo)聯(lián)也呈此分布特征。心臟記憶與心律失常的發(fā)生有關(guān)，會影響抗心律失常藥物的評價(jià)［10］，且由它引起的T波形態(tài)改變，與許多病理狀態(tài)下，如心肌缺血時T波的形態(tài)相似，使臨床上容易造成誤診斷。

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