“湛江醫保”模式

肖淞文

為深入貫徹落實科學發展觀，加快推進城鄉基本公共服務均等化，解決群眾“看病難、看病貴”問題，湛江將新農合和城鎮居民醫保兩項制度并軌，實行全市統一的城鄉居民醫療保險制度。努力實踐“為民、便民、惠民”宗旨，創新機制，積極引入商業保險參與管理，走出了一條“城鄉一體、市級統籌、商保參與”的醫保改革路子，被譽為醫改“湛江模式”。

目前湛江城鄉居民醫保覆蓋面擴展到全市城鄉居民和無能力參加職工醫保的從業人員、退休人員，標志著湛江城鄉居民醫保和城鎮職工醫保已實現所有人群全覆蓋，從制度上保證了人人享有醫療保障。

不斷擴大保障范圍

湛江城鄉居民醫保覆蓋面不斷擴大，保障水平不斷提高，管理逐步規范。城鄉居民醫保參保人數從2009年的546萬人增加到2012年的637萬人，各級財政籌資標準從2009年的每人每年90元提高到2012年的每人每年240元。2012年各級財政補助標準為：中央30元，省156元，市、縣54元。按今年637萬參保人計算，市、縣兩級財政需安排補助資金34，398萬元。2012年，湛江城鄉居民醫保參保人數637萬人，比制度并軌前增加154萬人。2011年將廣東海洋大學等6所普通高校的5.7萬名大學生納入市的城鄉居民醫保范圍，12.5萬名中職技校學生隨家參加了城鄉居民醫療保險。將由政府出資將關閉、破產、解散、停產、半停產困難企業退休人員納入職工醫保范圍。到目前為止，全市已有近6萬人納入參保范圍。徹底解決困難企業退休人員醫療保障問題。全市五保戶、低保對象、重度殘疾人等特殊群體由政府幫助繳費。

從2011年起，城鄉居民醫保實行市區統一、縣（市）分級管理的屬地目標管理機制。城鄉居民醫保資金籌措由個人繳納和政府補助相結合。2012年個人參保繳費標準分一檔30元、二檔60元。各級政府對參保人每年每人補助240元，其中：中央30元、省財政156元、市縣兩級財政54元。2012年市縣兩級財政需配套補助資金3.44億元。城鄉居民醫保參保人住院報銷比例分別提高了5個百分點，城鄉居民醫保門診特殊病種由2008年新農合的7個增加至目前的23個。

至目前止，湛江參保覆蓋面已達到縣（市、區）的100%，湛江建立了與農村經濟社會發展相適應、與其他保障措施相配套的城鄉居民養老保險制度，重點做好中老年城鄉居民的參保和待遇發放工作，逐步實現城鄉居民人人享有基本養老保障的目標。

科學構建醫保框架

實行城鄉居民醫保一體化，堅持原有的醫療保險待遇不降低、管理上臺階、服務上水平的原則，保持城鎮居民醫保和新農合政策的連續性，充分考慮兩種制度并軌后制度框架的整合統一，以及參保人就醫方便快捷，為此市政府出臺了相關政策。

城鄉居民醫保實行市級統籌，充分發揮社會保險大數法則作用，提高基金的共濟水平和抗風險能力。城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍以外的本市城鎮和農村戶籍居民，這標志著湛江市城鄉居民醫保和城鎮職工醫療保將所有人群全覆蓋，從制度上保證了人人享有醫療保障。以戶為單位，按年參保，參保人可自由選擇兩個繳費檔次之一。2009年開始，一檔每人每年20元，二檔每人每年50元；2011年以后調整為一檔30元，二檔為60元。

各級財政補助2009年每人每年90元，2010年為120元，2011年為200元，2012年為240元。

城鎮戶籍低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人以及農村戶籍的五保戶、低保對象，個人不繳費，由政府按照每人每年30元的標準幫助繳費。

還有醫保待遇（其中主要包括居民門診和住院醫療待遇），最后就醫與結算都有了很明確的標準。

八大“突破”

實行城鄉居民醫保一體化后，湛江社保經辦機構承辦的醫保業務由原來的城鎮職工醫保、城鎮居民醫保不足110萬人劇增至630多萬人，服務人次增加5倍以上。社保經辦機構一直存在人員編制不足、信息系統建設滯后、工作經費緊缺等問題更為凸顯，為此，湛江采取專業銀行出一些、商業保險公司出一些、財政出一些的辦法，多方籌措資金，加大投入，有效保障了湛江醫保工作的開展，被譽為“湛江醫?！蹦Ｊ剑回斦吭谌珖茝V。

四年的實踐表明，湛江城鄉居民醫保一體化改革，符合國家醫藥衛生體制改革的基本要求，符合湛江實際，是欠發達地區推進醫保城鄉統籌的有益探索。湛江財政不斷加大投入，著力完善以城鄉居民最低生活保障和農村五保供養為基礎的社會救助體系，逐步提高社會救助能力和民生保障能力，取得了顯著成效。主要體現為八個“突破”：

一是在人員界定上實現了突破。建立城鄉居民醫保制度，破除了城鄉居民的身份界限，打破城鄉醫療保障二元分割局面，實行統一的繳費標準和待遇。

二是在統籌層次上實現了突破。實行市級統籌，全市實現了統一政策、統一核算。提高了基金的供濟水平和抗風險能力，平衡了縣與縣政策上的差異和避免了待遇水平的攀比。

三是在保障額度上實現了突破。引入了商業保險機制，由人保公司承保大額醫療補助，參與城鄉居民醫保管理服務，既分擔醫?；疬\行風險，又控制了基金跑冒滴漏，同時提高了大額醫療補助保障額度。

四是在便捷服務上實現了突破。參保居民就醫更加便捷：全市182家定點醫院可隨意選擇看病就醫；異地長期居住的參保老人、打工者（企業未為其辦理職工醫保的），在當地選擇兩家公立醫院作為定點醫院進行醫療消費。

五是在理順機制上實現了突破。建立了城鄉居民醫保制度，按照“整合資源、提高效率、方便群眾”的要求，建立城鄉一體的醫療保險運行機構，降低了管理成本，提高了辦事效率。

六是在醫保管理上實現了突破。實施城鄉居民醫保后，沿襲商業保險公司和建設銀行參與城鎮職工醫保運作的做法，一方面彌補了社保經辦機構經辦人員、管理力量和辦公條件的不足，強化了醫保業務的管理，減輕了財政負擔；另一方面簡化了參保人大額醫療報銷手續，方便了群眾。

七是在報銷結算方式上實現突破。一是市社保局對醫院采取“總量控制、按月預付、年終總清算”的方式，及時給醫院預付醫療費用。二是參保病人只需結清個人自付費用即可出院，不需持單據經各級層層審核和審批確認才能報銷。三是市社保局直接與醫院、人保公司結算，簡化了報銷手續。

八是在保險比例標準上實現突破。湛江大幅提高了養老、失業、生育、基本醫療待遇水平，增強了人民群眾的幸福指數。全市月人均養老金水平提高到1446元；失業救濟金標準提高到680元；城鎮職工基本醫療保險住院和門診的報銷比例提高5%，統籌基金年度累計最高支付限額提高到10萬元；繼續提高城鄉居民醫療保險最高報銷金額，由原來的16～18萬元提高到現在的25～30萬元。

湛江著力保障和改善民生，統籌城鄉發展，建立了覆蓋城鄉的社會保障體系，社會保障網絡越織越大，社會保障水平不斷提高。

（作者供職于廣東湛江市財政局）