連續腎臟替代治療在難治性心力衰竭患者中應用價值探討

蘇景強，林桂儀（廣東省廣州市番禺中心醫院重癥醫學科，廣東 廣州 511400）

難治性心力衰竭又稱頑固性心力衰竭，是指心功能Ⅲ～Ⅳ的充血性心力衰竭患者，在嚴格臥床休息的基礎上，經適當而完善的洋地黃、利尿劑、神經激素拮抗劑、血管擴張劑治療及消除合并癥和誘因，但心力衰竭癥狀沒有得到改善甚至進行性惡化，稱為難治性心力衰竭。出現難治性心力衰竭時常易并發急性腎功能不全，兩者形成惡性循環，使治療更復雜、棘手。自開展CRRT治療難治性心力衰竭后，取得了較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2009年11月～2012年2月我院重癥醫學科住院32例難治性心力衰竭并急性腎功能不全患者。男21例，女11例，平均年齡（68.3±12.2）歲。32例患者中擴張型心肌病3例，風濕性心臟病6例，老年性退行性心臟瓣膜病11例，冠心病（陳舊性心肌梗死）12例。32例患者中有10例合并休克。納入標準：按美國紐約心臟病學會心功能分級標準判定為Ⅳ級，且經常規藥物治療效果不佳。排除標準：慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病所致的低氧血癥的患者；嚴重感染、重度肝功能不全、慢性腎功能衰竭、腫瘤等嚴重影響近期預后的患者。

1.2 方法：患者在常規藥物治療的基礎上，病情無緩解或惡化時進行CRRT治療。采用金寶公司的連續性腎臟替代治療床邊機，Prisma M 100濾過器，持續靜脈-靜脈血液濾過。前稀釋方式輸入，血流量100～150 m l/m in，置換量3 000 m l/h，超濾液量根據水腫程度及出入量調節。無出血傾向者用低分子肝素抗凝，有出血傾向者無肝素濾過。持續時間24 h。

1.3 觀察指標：觀察治療前后心率（HR）、呼吸（RR）、動脈血氧分壓（PaO2）、中心靜脈血氧飽和度（SvO2）、氧合指數（OI）及左心室射血分數（LVEF）。

1.4 統計學處理：使用SPSS 16.0對各項資料進行統計、分析，各項參數以均數±標準差（）表示，采用t和χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前、后癥狀比較：32例患者中無死亡病例。治療前32例患者心慌、氣促、不能平臥，CRRT治療24 h后均能平臥入睡，自覺癥狀明顯好轉。26例患者雙肺干濕啰音明顯減少，22例雙下肢水腫均消退。

2.2 治療前、后臨床指標變化：經CRRT治療后，患者的心率、呼吸、氧合情況、LVEF都得到明顯改善，與治療前對比，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療前后各監測指標詳見表1。經CRRT治療后，患者血流動力學得到明顯改善，休克患者停用多巴胺，不伴休克患者停用硝普鈉，與治療前對比，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表1 CRRT治療前后各項指標檢測情況（）

表1 CRRT治療前后各項指標檢測情況（）

注：與治療前比較，①P＜0.05；1 mm Hg=0.1333 kPa

時間 HR（次/min） RR（次/min） PaO2（mm Hg） SvO2（%） OI LVEF（%）治療前 114.10±16.26 30.15±4.51 62.38±7.98 52.2±4.54 155.94±19.96 33.53±4.03 12 h 94.88±15.54① 21.59±4.63① 78.78±8.12① 57.32±4.40① 25.04±23.19① 36.3±3.89①24 h 96.89±14.35① 17.94±3.79① 95.98±7.46① 63.18±4.51① 375.0±32.46① 40.4±3.87①

表2 CRRT治療前后血管活性藥物的使用情況[，μg/（kg·m in）]

表2 CRRT治療前后血管活性藥物的使用情況[，μg/（kg·m in）]

注：與治療前對比，①P＜0.05

血管活性藥物 例數 治療前 12 h 24 h多巴胺（休克） 10 13.60±3.24 8.40±1.65① 0①硝普鈉（不伴休克） 22 5.18±2.04 3.59±2.34① 0①

3 討論

心力衰竭經適當病因治療和常規抗心力衰竭處理后，常能迅速改善癥狀。若心力衰竭在常規藥物治療下仍無變化或呈進行性加重時，稱為難治性心力衰竭。大多數難治性心力衰竭是慢性心力衰竭不良發展的晚期表現。在難治性心力衰竭階段，心輸出量明顯減少，常伴有血管收縮神經體液因子活性的代償性增強，造成心臟的前后負荷增加，加重心力衰竭形成惡性循環。難治性心力衰竭常易并發急性腎功能不全，并出現利尿劑抵抗，亦導致惡性循環。研究資料發現難治性心力衰竭患者經過CRRT治療后，神經內分泌指標均得到改善，炎性介質水平也隨著心功能的改善而降低了，患者的免疫激活狀態得到了改善[1-2]。另外，CRRT可以根據患者液體負荷情況靈活調節出量。所以，CRRT治療是終止此惡性循環的有效方法。在本研究中，筆者發現經CRRT治療后，患者心功能得到改善，腎臟灌注增加，利尿劑抵抗明顯好轉。

難治性心力衰竭合并低血壓時，血管擴張劑禁忌使用，患者無法耐受普通透析治療，心力衰竭的治療更為棘手。CRRT與普通透析比較，是一個緩慢和連續清除體內溶質和過多水分的過程，對血流動力學影響小，適用于伴有低血壓的心力衰竭患者[3-4]。在本研究中，有10例休克患者，在CRRT治療前，均使用大劑量多巴胺升壓。但經CRRT治療后，患者血流動力學恢復正常。多巴胺使用量與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

CRRT能連續、緩慢地清除患者體內的溶質和水分，其優點是血流動力學穩定、溶質清除率高、能糾正酸堿平衡紊亂、提供營養支持、清除炎性遞質等[5-6]。因此，CRRT是難治性心力衰竭的重要治療措施，且安全有效。但難治性心力衰竭的治療是綜合的，包括休息、洋地黃、利尿劑、神經激素拮抗劑、血管擴張劑治療及消除合并癥和誘因，必要時甚至需要行心室再同步治療及心臟移植。

[1] 方衛華,陳友東,嚴 星,等.CRRT治療老年頑固性心力衰竭的療效觀察[J].實用老年醫學,2006,20(4):242.

[2] 陳 峣,張京嵐.心臟病患者非心臟手術圍術期心力衰竭連續腎替代治療的應用觀察[J].心肺血管病雜志,2012,31(4):430.

[3] Tolwani AJ,W ille KM.Anticoagulation for continuous renal replacement therapy[J].Semin Dial,2009,22(1):141.

[4] 張 勝,林榮海,李丹萍.連續性血液凈化救治伴有低鈉血癥的難治性心力衰竭患者的療效[J].實用醫學雜志,2009,25(17):2873.

[5] 楊春波,于湘友.連續靜脈—靜脈血液濾過在重癥急性胰腺炎治療中的研究進展[J].中國全科醫學,2010,13(8):2662.

[6] 周健淞,杜浩昌,杜 淵.連續靜脈原靜脈血液濾過救治血透導管相關性感染1例[J].中國全科醫學,2012,15(3):901.