冠脈急診PCI術與溶栓治療對老年急性心肌梗死患者的臨床療效觀察

王建軍

（赤峰學院附屬醫院，內蒙古赤峰024000）

冠脈急診PCI術與溶栓治療對老年急性心肌梗死患者的臨床療效觀察

王建軍

（赤峰學院附屬醫院，內蒙古赤峰024000）

目的：研究急診冠狀動脈介入治療(PCI)與靜脈溶栓治療對老年急性心肌梗死患者的近期療效觀察.方法：78例≥60歲的ST段抬高的急性心肌梗死患者，43例接受急診PCI治療.35例接受靜脈溶栓治療.比較兩種治療方法對患者的臨床近期效果.結果：溶栓組梗死相關血管(IRA)再通率為68.5%，直接PcI組IRA再通率為97.6%；6個月時左室射血分數(LVEF)溶栓組為(40.5±5.8)%.直接PCI組為(51.6± 6.5)%.出血并發癥、住院期間病死率、再發心絞痛和主要心臟事件發生率，溶栓組明顯高于直接PcI組.溶栓組平均住院時間為9.5d，PCI組平均住院時間為21.5d.結論：對老年AMI患者，急診PCI治療更能盡快、及時有效地開通梗死相關動脈，挽救瀕死心肌，改善左室功能，降低病死率.

老年急性心肌梗死；經皮冠狀動脈腔內成形術；靜脈溶栓

近年來,急性心肌梗死(AMI)的發病率逐年增加,老年AMI患者也越來越多.老年人患(AMI)病情相對復雜，表現嚴重，并發癥多，其治療的關鍵在于及時使梗死相關冠狀動脈再通，迅速恢復再灌注，挽救瀕死的心肌[1]，本研究對年齡≥60歲的老年AMI患者，依據臨床不同情況，觀察直接冠狀動脈介入治療(PCI)組與溶栓組患者的治療效果.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月—2011年1月共78例第一時間就診AMI伴ST段抬高的患者為研究對象，其中男41例，女37例，年齡60-82歲，平均(69.6± 6.3)歲.胸痛發作開始至入院時間0.8-12h，平均(3.4±4.2)h,其中前間壁、前壁、廣泛前壁梗死43例，下壁梗死15例，下壁加正后壁梗死9例，下壁加右室梗死11例.入選標準：(1)持續性胸痛大于30分鐘；(2)心電圖顯示相鄰兩個導聯ST段抬高，肢體導聯≥O.1mV，胸導聯≥O.2mV；(3)心肌酶學升高符合AMI酶學變化曲線；(4)發病6h以內或6～12h內仍有心肌缺血的客觀證據.直接PCI治療組43例，男26例，女17例，平均年齡(67.5±7.3)歲；溶栓組35例，男21例，女15例，平均年齡(66.5-4.7)歲.兩組患者的性別構成、年齡、并發癥、梗死部位及心功能具有均衡性.

1.2 方法

1.2.1 急診直接PCI組

術前常規口服氯吡格雷300mg及阿司匹林300mg，急診完成冠狀動脈造影.首先判斷梗死相關血管(IRA)，對IRA行經皮腔冠狀動脈成形術及支架術，術后前向血流達TIMI3級，殘余狹窄<20%為成功的再灌注指標，術后4h給予皮下注射肝素6000U／12h，連續5-7d.所有患者均持續氯吡格雷100mg／d、阿司匹林100mg／d口服.

1.2.2 溶栓組

入院后立即給予溶栓治療.溶栓方法尿激酶150萬u30分鐘內靜脈滴注，溶栓排除標準按照《2010年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》制定的AMI診斷和治療指南中的溶栓禁忌癥執行[2].溶栓再通判定標準為：（1）60-90分鐘內抬高的段至少回回落,(2)TnT峰值提前至發病12h內，CK-MB酶峰提前到14h內,(3)2h內胸痛癥狀明顯緩解,(4)治療后的2-3h內出現再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯(AVB)或束支傳導阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯伴或不伴低血壓.

1.2.3 臨床觀察指標

記錄出血并發癥、再梗死、再發心絞痛、主要心血管事件如泵衰竭、心源性休克、惡性心律失常、死亡等心臟事件，存活者出院后6個月檢查超聲心動圖，記錄左室射血分數(LVEF).

1.2.4 統計學方法

采用SPSS10.0統計軟件包進行統計檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計資料用x2檢驗.以P<0.05為差異有統計意義.

2 結果

直接PCI組43例，完成42例，有1例因病變血管迂曲指引導絲未通過而放棄，其余患者血管再通率為97.6%，共置入支架46枚，術后IRA血流TIMl分級：2級2例，3級40例，術后無急性或亞急性血栓形成，無死亡患者，術中有均未出現無復流現象，術后1例出現消化道出血，3例出現再灌注心律失常，無室性心動過速、心室纖顫發生，術后無再梗死發生，住院期間無死亡者.隨訪6個月內無因心臟意外事件死亡，2例因心絞痛再行冠脈造影發現支架內再狹窄而再行PCI，術后無疼痛發生. 6個月后復查心功能LVEF(51.6±6.5)%，平均住院時間9.5d.

靜脈溶栓組35例，根據無創及有創指標判斷溶栓成功率為68.5%(24例)，15例行有創檢查發現冠脈狹窄≥70%的IRA為12支血管，達TIMI3級血流僅占53.3%(8／15).溶栓后5例出現出血并發癥，其中1例因腦出血死亡，其余4例為消化道及皮膚黏膜和眼底出血.溶栓過程中11例出現再灌注心律失常，住院期間2例死亡.隨訪6個月再發心絞痛15例，1例因心臟事件死亡.6個月后查LVEF(40.5±5.8)%，平均住院時間21.5d.

3 討論

急性心肌梗死的治療原則是盡早開通IRA從而保持心肌灌注，防治心肌壞死，保護心功能，減少左心室重構，改善患者的近期和遠期預后[3]，而老年AMI患者多數病情嚴重，易發生并發癥，大多有多支血管病變且往往合并有其他系統疾病，因此盡快將阻塞的冠狀動脈開通，使其心肌得到再灌注才能盡全力挽救老年AMI患者的生命.靜脈溶栓治療因其簡便易行而得到廣泛應用，特別是在基層醫院，但它的出血并發癥在老年AMI患者中較多，特別是致命性腦出血，且再通率較低，約50%-70%，而使其療效不佳.尤其溶栓后高度殘余狹窄，使其再梗死率和再缺血事件發生率亦較高，不得不進行補救性或延遲性PCI[4].直接PCI術使再狹窄率下降，而且患者的臨床近遠期預后得到改善.研究結果表明，其成功率(97.6%)可使IRA迅速達到TIMI血流3級.其血管再通率遠高于溶栓組.目前認為，直接PCI比溶栓治療AMI的優越性在于能夠將IRA早期充分地開通，TIMI3級的成功率高，殘余狹窄率低，IRA再閉塞減少，從而保存心功能[5].老年AMI患者應盡早行PTCA及支架置入術，迅速有效開通IRA，降低病死率，減少心肌重構，改善心功能，減少再發心梗、再發心絞痛、心力衰竭、猝死等嚴重并發癥，使患者住院時間縮短，恢復快，老年急性心肌梗死患者應優先選擇急診冠狀動脈介入治療.

〔1〕楊偉，萬春，金惠根，等．急性心肌梗死不同時間窗行直接冠狀動脈介入治療的療效比較[J]．上海醫學，2005，28(1)：49-52．

〔2〕中華心血管雜志編委會．急性心肌梗死診斷和治療指南[J]．中華心血管病雜志，2010（11）：713—714．

〔3〕康俊萍，呂強，聶紹平，等．不同年代經皮冠狀動脈治療冠心病的臨床比較[J]．中國醫師雜志，2006，8(11)：1453-1455．

〔4〕張帆，賀立君，雷健，等．老年高危急性冠脈綜合征患者介入治療前應用高負荷劑量氯吡格雷的有效性和安全性[J]．中國全科醫學，2010，13(3)：917．

〔5〕楊軍，程文偉．非盯抬高急性冠脈綜合征患者經皮冠脈介入治療術后氯吡格雷使用方法的探討[J]．實用心腦肺血管病雜志，2009，17(2)：83．

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1673-260X（2013）03-0118-02