顯微鏡下微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥 60例療效評價

劉顏華,張學利

(1.天津中醫(yī)藥大學,天津 300073;2.天津市人民醫(yī)院脊柱外科 ,天津 300073)

腰椎間盤突出癥是臨床常見病,可分為膨出型、突出型、脫出型及游離型。腰椎退變、年齡的增長及外傷是其發(fā)病的主要原因。本文對天津市人民醫(yī)院 2011年 1月至 2012年 9月收治的 60例伴有下肢疼痛癥狀的患者,采用微創(chuàng)手術后的療效進行回顧性分析,以探討顯微鏡下微創(chuàng)手術方法的療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組 60例,男 40例,女 20例;年齡 35～55歲,平均年齡 55歲。有外傷誘因患者占 10%,所有患者手術前均行 X線片、CT、MRI檢查,其中 8例行強化 MRI檢查。臨床表現:60例患者均有腰痛,左下肢疼痛 35例,右下肢疼痛 25例;直腿抬高試驗陽性者 55例,馬尾神經損傷者 3例,神經源性間歇跛行者 2例;肌力及腱反射減弱者 54例,小腿皮膚感覺減弱者 56例。 MRI檢查 25例側隱窩狹窄,1例L4～5節(jié)段出現足足母長伸肌癱瘓、足下垂。

1.2 手術方法 麻醉滿意后,患者俯臥位,身下墊枕。腰背部皮膚常規(guī)消毒,鋪巾展單。常規(guī)腰椎后正中入路,C型臂X線機定位擬手術節(jié)段棘突,定位準確后根據突出間盤所在位置和方向確定手術切口,長度一般 2～3 cm,依次切開皮膚、皮下組織和腰背筋膜,電凝止血。牽開顯露手術視野,切開棘上韌帶,鈍性分離椎旁肌至關節(jié)突,橫突拉鉤撐開傷口,定位無誤。安置好顯微鏡,在放大 48倍的視野下清除椎板外組織,沿著椎板間隙進入,酌情咬除少量上位椎板下緣及下關節(jié)突的內側緣,必要時咬除部分下位椎板的上緣,所有患者均不損傷下位椎體上關節(jié)突。剝離、咬除黃韌帶后顯露出硬脊膜、神經根及突出的髓核組織[1]。術中硬膜外靜脈叢出血,可壓迫止血,明確的出血點可用滴水雙極電凝給予止血。保護神經根與硬脊膜,髓核鉗鉗夾突出的髓核后緩慢搖拽完整的摘除髓核。常規(guī)探查側隱窩,若發(fā)現狹窄,給予徹底減壓,以使受壓神經根能自如移動。沖洗傷口,仔細止血。于開創(chuàng)硬膜處放置人工硬脊膜,清點紗布器械無誤后,逐層關閉傷口,術畢。

1.3 療效評價標準 參考日本骨科學會(Japanese orthopaedic association,JOA)[2]下腰痛治療評價標準的 15分法:其中改善率 75%～100%為優(yōu),50%～74%為良,25%～49%為可,25%以下為差。

1.4 統計學分析 用隨機區(qū)組設計秩和檢驗的統計學方法評定其顯著性。檢驗水準 A=0.05,P＜0.01差異有顯著性。

2 結 果

本組 60例 ,手術前、出院時和術后 1年隨訪的結果均參考 JOA治療評價標準對其功能及療效進行評價。60例患者手術前的 JO A評分為 (7.65± 1.58)分,出院時的評分為(18.83± 1.13)分,出院時的功能平均改善為 11.18分,改善率平均為(52.15±6.38)%。經統計學分析,術前與術后出院時的評分結果比較具有統計學意義(P＜0.01),表明顯微鏡下微創(chuàng)手術對腰椎間盤突出癥術后具有良好的療效。術后 1年隨訪結果評分是(24.33± 4.55)分,平均改善 16.68分 ,改善率平均為 (78.88±18.30)%。 60例術后 1年評分優(yōu) 40例(66.7%),良 17例 (28.3%),差 3例 (5%),優(yōu)良率 95% 。 經統計學分析,術后 1年與術前評分結果比較具有統計學意義(P＜0.01),說明顯微鏡下微創(chuàng)手術對腰椎間盤突出癥的治療有一定的長期療效。

3 討 論

微侵襲外科是當今外科領域的發(fā)展趨勢,自 Hijikata[3]1975年首次報告應用經皮髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥以來,微創(chuàng)手術的臨床治療進入了新的發(fā)展階段。顯微鏡下微創(chuàng)手術治療腰椎間盤突出癥目前在國外得到了廣泛開展,國內報道較少。

顯微鏡下微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的手術適應證:顯微鏡下腰椎微創(chuàng)手術是一種在傳統后路椎板間開窗髓核摘除的技術,本質上是引入了顯微鏡的微創(chuàng)手術,其實質是一種直視下微開窗的手術方式。微創(chuàng)手術因為開窗小、視野受限,椎管內合并癥的處理相對于傳統開放手術要困難的多,故臨床表現不典型、懷疑有椎管內廣泛黏連或合并有嚴重腰椎管狹窄者,不宜行單純微創(chuàng)手術。傳統開放式手術后原椎間隙復發(fā)合并有腰椎滑脫的患者,不宜行微創(chuàng)手術。

傳統的腰椎全椎板、半椎板切除髓核術創(chuàng)傷面積廣,切口較大,剝離過程中易損傷脊神經,術后易形成瘢痕組織及纖維化,咬除椎板及小關節(jié)突內側部分,破壞了脊柱的穩(wěn)定性,術后常常引起腰椎不穩(wěn)及下腰痛。與傳統手術方式相比,顯微鏡下微創(chuàng)手術雖然手術視野受限,鏡下硬膜外止血和剝離神經根、硬膜囊較困難,但該術式創(chuàng)傷面積小、出血量少、術野光線好,放大的立體圖像可清晰的顯示各組織及神經血管,可以使術者精確的進行手術,避免了手術中硬膜囊撕裂、手術不徹底等情況,提高了手術的安全性[4]。椎板間開窗時應盡量偏外至關節(jié)突的內側,從外側進入以盡量避免硬膜撕裂及神經根過度牽拉,以免造成神經根損傷,盡量保持脊柱的穩(wěn)定性,術后恢復較快,并發(fā)癥較少。

顯微鏡下微創(chuàng)手術的操作與椎間盤鏡下摘除髓核[5]同樣具有手術切口小、創(chuàng)傷小、出血量少、術后恢復快、并發(fā)癥少的優(yōu)點[6]。但椎間盤鏡手術由于不能直視硬膜囊及神經根受壓的情況,往往造成術中減壓不夠徹底。如果出現小關節(jié)突增生內聚及椎板肥厚陡窄,用微型槍鉗咬除也比較困難,往往易發(fā)生硬膜囊撕裂、脊神經根損傷等并發(fā)癥。椎間盤鏡與器械操作往往交替使用,容易出現神經根、血管損傷或椎間盤炎等并發(fā)癥;而顯微鏡下微創(chuàng)間盤切除在高倍視野下可清晰顯露神經根,并采用常規(guī)手術器械進行間盤切除,手術操作方法簡單,無需間盤鏡下狹隘的套筒下管狀視野操作。

3.1 手術中應注意的事項 a)定位要準確,以免出現偏差。術前準確的定位往往是手術成功的前提。b)熟練的顯微鏡操作技術。和傳統手術相比,鏡下手術操作視野受到限制,尤其是鏡下各組織的識別,防止椎管內組織的黏連。手術過程中動作要輕柔,以防硬脊膜與神經根損傷[7]。 c)術中分離黃韌帶和硬脊膜時一定要小心輕柔,防止發(fā)生硬膜囊撕裂。d)良好的止血。一般情況下采取明膠海綿及小棉片壓迫止血,必要時可用雙極電凝灼燒止血,但廣泛靜脈叢出血不可盲目電凝,以免損傷神經組織。e)間盤切除。根據患者臨床癥狀、體征及影像輔助檢查對責任椎間盤給予徹底的切除,同時沖洗椎間隙,盡量減少殘留 ,去除間盤碎屑及致炎因子,以減輕術后疼痛,防止感染的發(fā)生。

3.2 術中解除側隱窩神經卡壓對于手術的效果有著重要的意義 臨床上腰椎管側隱窩狹窄癥多發(fā)生在 L3水平以下[8],常因脊柱退變或發(fā)育不良導致關節(jié)突肥大增生、黃韌帶增厚,導致側隱窩狹窄、卡壓神經根而引起癥狀。朱正華等[9]報道 86例腰椎間盤突出癥并側隱窩狹窄患者,術后隨訪時間 60～142個月 ,結果優(yōu) 69例 ,良 13例,可 4例 ,優(yōu)良率 95.3%。說明在手術中解決好腰椎側隱窩狹窄問題,手術可取得滿意療效。鄧樹才等[10]認為 ,未處理側隱窩狹窄是腰椎間盤突出癥手術失敗的重要因素,再手術的 143例中有 22例再次施行了側隱窩擴大松解術。

3.3 術后處理 術后給予抗炎、脫水、激素、神經營養(yǎng)藥物等治療。一般術后 1周即可出院或轉入康復科進行中藥調理及針灸理療等治療,效果良好[11,12]。堅持合理的功能鍛煉,不僅有利于腰背肌功能的恢復,增強腰椎的穩(wěn)定性,而且對于患者遠期療效的改善,起著積極的作用。

本組患者研究結果顯示,術后出院時及術后 1年隨訪評分均較術前提高,術后 1年治療改善率也相應提高,表明顯微鏡微創(chuàng)手術對腰椎間盤突出癥術后有良好的效果。且 25例合并側隱窩狹窄者無一例術后癥狀復發(fā),說明術中對側隱窩常規(guī)探查和減壓對手術效果有著決定性的意義。結果與國內趙新建等[13]的研究結果相符合。

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