胸腹腔鏡聯合應用治療食管癌的臨床分析

惠 剛 烏 達 劉繼先 陳保坤 牟志民 謝遠財

北京大學深圳醫院胸外科，廣東 深圳 518000

作為我國最常見惡性腫瘤之一，食管癌死亡率一直居高不下。經胸、腹、頸部三切口食管次全切除，區域淋巴結清掃加消化道重建仍然是目前食管癌外科治療的主要方式之一，但常規開胸手術創傷大，并發癥多，疼痛劇烈，恢復緩慢[1]。隨著現代醫學技術和醫療器械的發展，食管癌的治療途徑從傳統考開胸治療傾向于微創的腔鏡手術發展。近年來，胸腔鏡下食管癌切除術在國內外得到越來越多的發展和應用，且初步顯示出微創的優點，胸腔鏡聯合腹腔鏡行食管癌切除術，進一步減少了手術創傷[2]。自2008年9月至2011年4月，我科對31例食管癌患者行胸腹腔鏡聯合根治術，治療效果滿意，現報道總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者31例，男19例，女12例。年齡42-77歲，平均59歲。患者臨床癥狀均表現為進食異物感及不同程度吞咽困難，病程自2周至3月不等。所有患者術前胃鏡檢查病理確診，均行上消化道鋇餐檢查。既往無胸部手術史，經胸腹部增強CT和頸部彩超檢查，未發現有腫瘤明顯外侵及轉移者。其中腫瘤位于上段為3例，中段15例，下段有13例。術后病理分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期9例，Ⅲ期4例。本組手術方式均采用經右胸（胸腔鏡）、腹（腹腔鏡）、左頸三切口食管次全切除，區域淋巴結清掃，胃代食管胃食管頸部吻合。

1.2 手術方法 術前準備同常規經胸腹頸三切口食管癌根治術。先行采用左側臥位，前傾15°-30°，以利于顯露后縱隔。均采用雙腔氣管插管，復合全身麻醉。胸腔鏡游離食管并清掃縱隔淋巴結，切口通常利用4個1.5cm的切口，先行探查腫瘤，探查后可行胸腔鏡完成手術者，手術者電凝鉤打開縱隔胸膜，提起食管沿外科平面游離胸段食管，奇靜脈弓予Hem-O-lok雙重鉗夾后切斷，同時清掃縱隔淋巴結，完成后檢查胸導管是否損傷，疑有損傷者低位結扎。徹底止血后放置胸管縫合切口。患者改成平臥位，頭高腳底，雙肺通氣。在腹腔鏡下完成胃游離和腹區淋巴結清掃。然后在左頸部做約4cm切口游離并離斷頸段食管，從腹部切口（加做劍突下約4cm的正中小切口）拉出食管和胃，切除腫瘤，制作管狀胃并上提至左頸部行胃食管吻合。經鼻留置胃管和十二指腸營養管，關閉各切口，術畢。

1.3 術后處理和隨訪內容 同常規食管癌手術，術后禁食≥7d。術后5-7天行上消化道泛影葡胺或鋇劑造影，觀察吻合口愈合良好，1周開始進食。肛門排氣及進食后無訴不適時拔出胃腸減壓管，鼓勵患者排痰，下床活動，胸腔引流管引流量少，肺復張，進食后無不適拔出胸腔引流管。術后對患者進行定期隨訪。內容包括體檢，血清腫瘤標志物復查，必要時行CT、造影或胃鏡檢查。

2 結 果

全組中有2例術中損傷血管緊急出血和1例氣管膜部損傷而中轉開胸，余均順利完成手術。無圍手術期死亡。手術時間3.5-8.5h，平均手術時間（4.5±0.2）h。術中出血100-2000mL，平均220.8mL。平均術后住院15.5d（10-31d）。術后病理報告：均為鱗狀細胞癌，全組病例淋巴結清掃滿意，16例有淋巴結轉移，轉移率51.9%。術后病理按2009年版NCCN食管癌分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期9例，Ⅲ期4例。術后出現吻合口瘺3例，乳糜胸2例，頑固心律失常1例，均予保守對癥支持治愈。術后有聲音嘶啞3例，考慮為術中清掃上縱隔淋巴結損傷喉返神經所致。術后隨訪1-20個月，死亡3例，均為癌轉移惡液質。

3 討 論

自上世紀90年代開始，以電視胸腔鏡、腹腔鏡為代表的微創技術逐步進入胸外科的各領域，尤其近10年以來，全腔鏡肺葉切除，縱膈腫瘤切除術等胸外科腔鏡技術得到了飛速的發展并趨于成熟。腔鏡手術使以往一些大切口小手術發生了根本意義上的改變，微創優勢現已得到廣大醫患的充分肯定。

盡管腔鏡食管癌根治術與其他胸外科腔鏡手術同時起步，但其發展相對緩慢[3-4]。一項全球范圍內調查顯示僅有14%的食管外科醫師選擇腔鏡食管癌切除術，46.8%的食管外科醫師選擇開放經右胸徑路手術，26%的食管外科醫師選擇徑食管裂孔徑路手術[5]。在我國，經左胸食管癌切除術更是主流術式，腔鏡食管癌根治術接受度更低。但近年來對食管鱗癌淋巴結轉移的規律研究表明，哪怕是PT1早期下段食管癌患者中，上縱隔淋巴結轉移發生率亦有13.2%[6]。鑒于此，越來越多食管外科醫師選擇右胸徑路，以利于上縱膈淋巴結的清掃。右胸徑路優勢的建立，觀念上為腔鏡食管癌根治術推廣起了促進作用。食管癌腔鏡手術現已成為胸外科熱點，已報到右胸部小切口輔助胸腔鏡下食管癌切除[7]，手輔助胸腔鏡下食管癌切除[8-9]、縱隔鏡下食管癌切除[10]、純胸腔鏡下食管癌切除左頸吻合，胸腔鏡下游離食管胸骨后胃代食管頸部吻合術等。但采用何種微創方式最具優勢，仍未形成共識[11]。我們認為，胸腔鏡游離食管，腹腔鏡游離胃，食管胃頸部吻合術較具優勢，而純腔鏡下食管癌切除胸內吻合難度較大。采用食管癌腔鏡手術治療主要適用于T1-3、No-1、Mo期患者，既往無胸腹腔手術史，胸腔粘連和放化療后并不是手術禁忌癥。

與常規開胸三切口手術相比，胸腔鏡食管癌根治術有以下優點：（1）腔鏡有局部放大作用，可清晰暴露食管及鄰近器官結構，有助于術者準確精細操作，減少出血及誤傷，同時可避免喉返神經，胸導管等容易誤傷的組織結構的損傷。（2）沒有肋骨的撐開、離斷，切口創傷小、術后疼痛輕，利于術后盡快恢復。（3）盡可能保持了胸廓的完整性，減少了對肺功能損害，同時有利手術后患者咳痰及早期恢復鍛煉，降低心肺系統的并發癥和嚴重程度。（4）腔鏡食管癌根治術在最大程度上避免了胸壁肌群的損傷，這對于減輕患者術后急慢性疼痛。改善術后早期呼吸功能有一定的幫助，由此可相應改善術后生活質量。

近期，腔鏡食管癌根治術后生存率情況被陸續報道，其總體4-5年生存率為22%-52%。其中Ⅰ期食管癌患者的3-5年生存率為70%-100%，生存數據與開放手術相當[12]。Osugi等[13]將腔鏡食管癌根治術組與開放手術組患者按照不同的PN分期和PT分期進行亞組分析，結果也顯示兩組無差異。但目前文獻均存在一定選擇偏倚，尚需大量隨機對照樣本來證實。因聯合腔鏡食管癌根治術剛剛興起，且技術難度較大，學習曲線長，因此在其安全性上仍存在一定爭議。

綜上，腔鏡食管癌根治術有創傷輕、出血少、胸部切口疼痛輕、術后并發癥少、住院時間短及美觀等優點，能很好地清掃淋巴結。因其微創性而使患者生活質量較傳統手術有更好改善，尤其對緩解傳統手術后胸部長期不適感有很大優勢，而腔鏡食管癌根治術從理論上將不會降低食管癌患者預后，值得推廣。

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