乳腺腫塊的影像學診斷及良惡性鑒別的研究現狀及進展

方曉義 趙英杰 高洪波 黃清山

福建中醫學院附屬廈門市中醫院CT室，福建 廈門 361009

乳腺腫塊（breast lesions）是女性乳腺疾病最常見的臨床表現之一，一般不伴有疼痛、乳頭溢液等其他臨床癥狀，尤其是直徑<1.0cm的腫塊難以被察覺而常常是在體檢中偶然發現，近年來，隨著人們生活方式的改變，以及環境條件變化等因素，使得乳腺癌的發病率有明顯增高，并且有低齡化趨勢。目前在我國，乳腺癌占婦女惡性腫瘤的7-10%，且發病率逐年上升，部分城市報告發病率居女性惡性腫瘤之首位。[1]乳腺癌的早期診斷對于指導臨床制定相應治療方案、提高患者生存率與改善患者生活質量有著重要意義，因此，早期發現乳腺腫塊并鑒別其良惡性質是影像學的主要任務，早期乳腺癌手術切除后的5年生存率可達90%以上，而中晚期患者術后的5年生存率低于5%[2]。影像學評價標準有助于發現病灶并提示其良惡性，本文將在介紹乳腺影像學診斷原則的基礎上重點綜述近年來的研究進展。X線鉬靶攝影及B超檢查是以往乳腺檢查最常用的手段，X線鉬靶攝影能夠觀察乳腺腫塊的形態學表現，且能發現病灶內的鈣化[3]，尤其是散在細點狀鈣化灶對提示乳腺惡性腫塊有重要意義[4]；多普勒超聲具有無輻射且價格低廉的優勢，對腫塊的囊實性鑒別較為敏感，但不論是X線鉬靶攝影還是B超對于青春期致密型乳腺內病灶以及乳腺內微小病灶的診斷均有一定局限性，檢出率不高，且這些檢查手段對乳腺腫塊性病變的診斷敏感性、特異性及準確性均較低，約為70.6%、78.8%、77.3%與88.2%、82.5%、83.5%[2]。多層螺旋CT對乳腺小腫塊病變的檢出率高于普通X線攝影，且可以通過增強掃描檢查對病灶的血流動力學進行進一步的觀察，但CT的軟組織分辨率有限，同樣在致密型乳腺內的病灶有一定漏診率，且除病灶本身形態學改變外，MSCT用于評價腫塊良惡性質的唯一參數就是CT值的測量，對病變性質鑒別存在局限性[5]。

MRI具有多種參數和多種序列成像，以其卓越的軟組織分辨率及較高的病變檢出率為乳腺疾病檢測和定性提供豐富的信息，在病變檢出、良惡性鑒別及術前評估方面具有重要價值[6-9]。在乳腺腫塊中，最常見的良性腫瘤是纖維腺瘤，而乳腺癌則是最常見的惡性腫瘤[10]，而磁共振則可通過隨著目前MR設備和技術的不斷發展，對于乳腺腫塊的檢出率基本達到了100%，而多種掃描方法的合理運用則被越來越多的影像醫務工作者所接受，進一步提高了其在乳腺病變中的診斷價值[11]。

1 乳腺腫塊的彌散加權成像（DWI）研究

彌散加權成像（DWI）是目前唯一一種能反映活體水分子無序擴散運動快慢的非介入性成像方法。不同的組織成分，其內水分子的擴散能力也不同，DWI將這種擴散能力的差異轉化為直觀的圖像灰度差異，通過計算ADC值來反映組織中水分子的擴散能力的大小，并由此來診斷疾病。許多學者做了DWI與乳腺腫塊良惡性病變之間相關性的研究，有學者指出組織細胞密集程度及細胞（尤其是腫瘤細胞）倍增指數與ADC值之間存在負相關,細胞密度越大或細胞倍增指數越高,則ADC值越低[12]。惡性腫瘤由于細胞核較大且排列緊密、腫瘤倍增速度快，導致組織中的水分子擴散受限,其反映在DWI上則呈高信號,ADC值下降。在正常腺體組織中，細胞排列較疏松，且細胞增殖與消亡處于動態平衡中，水分子擴散不受限，ADC值較高，而良性腫瘤的ADC值則介入惡性腫瘤與正常腺體之間[8]。有相關文獻表明當b=600s/mm2時，惡性病灶的ADC值為(1.1786±0.4064)×10-3mm2/s，良性病灶為(1.5934±0.4129)×10-3mm2/s[13]。以惡性病灶ADC值的 95%可信區間上限界值作為區分惡性病灶與良性病灶ADC值分界點（ADC值為1.585×10-3mm2/s），計算出彌散加權成像鑒別良惡性病灶的敏感性、特異性、準確性分別為73.68%、80.00%、82.83%。當然，彌散加權成像也尤其自身的缺點，DWI的空間分辨率較低,易引起磁敏感偽影，所以有學者研究指出單純利用DWI ADC診斷對鑒別乳腺良惡性病灶的敏感性較低[14]。

2 T1WI動態增強曲線與Fischer評分法的研究

目前，國內學者對乳腺腫塊T1WI動態增強曲線（TIC）作了大量的研究。動態增強掃描反應病灶的血流動力學情況。血管的通透性、對比劑擴散速率、組織間隙結構及組織的T1、T2弛豫時間等因素的不同皆可使病灶呈現不同程度、不同形式的強化，有助于良惡性病變的鑒別[6]。團注對比劑后惡性腫瘤由于新生血管基膜不完整，血管通透性高，且大部分造影劑經靜脈流出從而傾向于呈現“速升速降”式強化，而良性病變由于血供不豐富，或腫瘤血管成熟度較高，對比劑容易進入間質，通常傾向于緩慢、漸進式強化。據此，可以時間-信號強度曲線（TIC）的形式將病灶的強化程度與強化形式直觀化。既往文獻將時間-信號強度曲線多分為3型：持續型(I)、平臺型(II)、速升速降型(III)[15]。I型曲線多見于乳腺良性病變，III型曲線在乳腺惡性病變中較常見，但良惡性病變均有一部分呈現II型曲線，二者出現部分重疊，因此，近來有學者又提出了Fischer評分法的概念，Fischer評分法是一種結合了病灶形態學與血流動力學，從而對病灶良惡性進行評估的方法。乳腺惡性腫瘤一般具有浸潤性生長、多分葉、毛刺等惡性征象。“蟹足征”是目前公認的乳腺惡性腫瘤的典型征象,病灶邊緣不規則或具有“蟹足征”其惡性陽性率約為84%～91%[16]。將病灶的增強掃描特點與病灶的形態學表現以量化的形式分為0-8分，以≥2分為診斷惡性病灶標準，有文獻指出，運用Fischer評分法鑒別良惡性病灶的敏感性、特異性、準確性分別為81.58%、73.33%、79.83%，其特異性相對較低，故而在實踐中仍有一定的誤診率[17]。

3 T2WI首過灌注法鑒別乳腺腫塊良惡性

近年來，運用MRI T2WI首過灌注法鑒別乳腺腫塊良惡性逐漸被廣大的醫務工作者所重視，雖然目前關于其在乳腺腫塊良惡性鑒別的應用價值方面的文獻不多，但各大醫院的影像科醫生都陸續開展了相關研究。其利用T2對磁場微變化的敏感性，靜脈團速注射對比劑后，當對比劑首次通過受檢組織時，采用快速掃描序列成像，從而獲得一系列動態圖像的檢查方法。原理是當順磁性對比劑進入毛細血管床時，組織血管腔內的磁敏感性增加，引起局部磁場的變化，進而引起鄰近氫質子共振頻率的改變，后者引起質子自旋失相位，導致T1和T2或T2值縮短，反映在磁共振影像上則在T1WI上信號強度增加，而在T2或T2WI上信號強度降低。對比劑首過期間，主要存在于血管內，血管外極少，血管內外濃度梯度最大，信號的變化受彌散因素的影響很小，故能反映組織血流灌注的情況，利用獲得乳腺腫塊的時間-信號強度曲線，對病灶最大信號強度下降率和最大信號強度下降時間進行分析，研究結果表明惡性病變組織的最大信號強度下降率約為（44.69±17.07）%，而良性病變組織的最大信號強度下降率約為(17.22±7.49)%（P＜0.001）。而良惡性乳腺腫瘤之間的最大信號強度下降時間在統計學上無顯著性差異[18,19]。

近年來，研究者們試圖以各種影像學方法來發現乳腺腫塊并對其良惡性進行鑒別，以獲取對指導臨床治療有用的信息。乳腺小腫塊的良惡性鑒別分析目前已成為近年來的研究熱點。已有一些影像學方法證實了研究者們提出的假設，但每一種方法均有一定局限性，表現在臨床上則或多或少地會出現一些誤診病例，所以，目前有學者指出聯合運用多種方法以提高乳腺腫塊良惡性鑒別的準確率，此觀點逐漸被廣大的影像科醫生所逐漸接受，相信在不久的將來在乳腺腫塊的影像學診斷及良惡性鑒別方面還會有更大突破。

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