急性重癥胰腺炎三腔喂養管腸內營養的護理

孔令敏,路國濤,丁巖冰,肖煒明

(江蘇省揚州市第一人民醫院消化內科,江蘇揚州,225001)

急性重癥胰腺炎(SAP)是消化內科常見的臨床急腹癥,以胰腺的急性炎癥反應為主要特征,并發癥多、病死率高,患者機體處于高代謝和高營養需求狀態。因此,及時給予患者腸內營養支持治療和相應的護理,對糾正負氮平衡及維持機體的內環境穩定、保護重要臟器功能尤為重要[1]。既往使用腸內營養的主要方式為鼻胃管、鼻腸管等,這些方式均不能1根管子同時進行胃腸減壓和腸內營養,一般要“雙管齊下”。而在臨床實踐過程中,患者往往不能耐受雙側鼻腔置管。近年來臨床應用三腔喂養管進行腸內營養,這種方法簡便、安全、有效,能以一管三腔同時行胃腸減壓和腸內營養,避免了雙管置入的痛苦,患者接受度較好,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年3月—2013年 3月收治的42例急性重癥胰腺炎患者,男18例、女 24例,年齡26～83歲,平均57歲,均符合 2003年擬定的《中國急性胰腺炎診斷指南(草案)》中關于急性胰腺炎的診斷標準。入院后行常規基礎綜合治療,包括禁食、抑酸、抑制胰腺分泌、液體復蘇、維持水電解質酸堿平衡、靜脈營養等,在上述治療基礎上加用腸內營養。

1.2 方法

醫生選擇在DSA引導下放置三腔喂養管。此管為喂養腔(150 cm,開口在空腸)、壓力調節腔(95 cm,開口在胃幽門部)、負壓吸引腔(95 cm,開口在胃內行胃腸減壓)三合一聚氨酯膠管。置管成功后即可喂養,同時予負壓吸引。當日選擇生理鹽水500 mL喂養管內持續泵入,使已休息數日的腸道有個適應過程。如無不適反應(通常為第2天)選用能全力、瑞素、維沃等要素飲食,也有部分患者可以根據需要自己配置營養液,例如米湯等。選用營養泵輸注,泵入營養液溫度38～40℃,速度20～50 mL/h開始,逐漸增加至100～120 mL/h,注意患者的耐受情況。

2 護 理

2.1 心理護理

向患者講解腸內營養的優點、實施方法、配合要點等,腸內營養期間加強與患者及家屬的溝通,了解其心理需求,消除其顧慮,并讓家屬共同參與和實施。

2.2 管道護理

①妥善固定三腔喂養管,膠布固定喂養管于患者鼻尖部,并以3M透明敷料(6 cm×7 cm)固定于面頰部;②每班檢查喂養管外露長度,注意有無滑脫、盤繞等;③保持管道通暢,在輸注前后用溫開水30 mL沖洗喂養腔,以后每4 h用溫開水30mL沖洗喂養腔,停止喂養期間常規每4 h沖洗1次;④喂養管給予藥品時,必須將藥片徹底溶解后方可注入,多種藥物應避免同時注入,防止堵塞管腔。如果導管堵塞,可嘗試反復低壓沖洗,切勿加壓沖洗導管,若仍堵塞可用胰酶和碳酸氫鈉溶液反復沖洗[2]。

2.3 腸內營養液輸注

①嚴格執行無菌操作,防止污染。王婷等[3]調查發現,許多護士輸液、輸血時才嚴格執行無菌操作,對腸內營養過程中的無菌操作卻不夠重視。營養液內含蛋白質和糖類等營養成分,是細菌生長繁殖的良好培養基,一旦被污染將會導致細菌大量繁殖而引起患者出現腹痛、腹瀉等腸道感染癥狀,從而影響腸內營養的實施;②輸注管每24 h更換,營養液開啟后隨即使用,如暫不輸注,置于冰箱(2～10℃)保存,在 24 h內使用;③輸注營養液時應采取半臥位,持續泵入營養液。武彥榮等[4]對重癥急性胰腺炎的研究建議為每輸注2～3h后 ,休息2～3h,交替進行 ,間斷輸注更接近正常的飲食習慣和生理特點,給腸道一個修養、調節、緩沖的空間,有助于腸道功能的恢復,效果明顯;④掌握好營養液的濃度、速度及溫度,遵循從低到高、從少到多、從慢到快的原則。王雪嬌[5]則提倡“4度”,即營養液的濃度、速度、溫度和患者的適應度。可根據患者的適應程度來調節營養液的濃度、速度及溫度;⑤注意觀察患者有無惡心、腹部不適、腹痛、腹瀉等癥狀。

2.4 基礎護理

患者每天行口腔護理,根據口腔的PH值選擇合適的漱口水。保持鼻腔清潔,及時清理鼻腔分泌物,觀察鼻腔黏膜情況。冬季天氣干燥,予鼻腔內液體石蠟潤滑,減輕管道對鼻腔黏膜的摩擦[6]。

3 結 果

通過積極而有效的護理,本組42例患者平均置管時間為(10.0±4.8)d,腸內營養過程中未發生堵管。2例出現腹瀉,1例腹脹。無吸入性肺炎發生,5例咽喉黏膜損傷出血,10例患者聲音嘶啞。經護理宣教及密切觀察,患者均無嚴重不良反應如胃腸穿孔等發生。通過腸內營養,患者病情得到控制,營養狀況得到改善,37例白蛋白增加,38例血紅蛋白增長。

4 討 論

重癥胰腺炎并發癥多,病程中可出現代謝紊亂、全身炎癥反應綜合征甚至多臟器功能衰竭(MODS)等病理狀況,病死率高,為臨床危重癥之一。既往多采用禁食、全腸外營養方式治療以減少胰液分泌,使胰腺得到充分休息,減少胰腺自身損傷。但研究[7]證實,長期禁食和全腸外營養可使腸黏膜萎縮、腸黏膜屏障防御功能下降,破壞腸道菌群生態平衡,使腸道細菌和內毒素移位,甚至能引起腸源性敗血癥,并且全腸外營養長期置管感染率高,可導致部分患者出現菌血癥[8]。

多項臨床研究[9-11]提示,同腸外營養相比,腸內營養有以下優點:①有效改善患者的營養狀態,盡早恢復腸道黏膜屏障功能,減輕患者腹痛、腹脹等癥狀;②減少SAP患者病程早期炎癥因子釋放,進而降低MODS的發生率和總病死率;③減少SAP患者病程后期因為細菌移位而導致腹腔感染的發生;④縮短住院時間和減少整體住院費用。因此,SAP患者早期腸內營養對患者的預后起著重要作用,并且本研究提示腸內營養越早,臨床效果越明顯[9]。目前早期腸內營養成為SAP患者救治的一個重要措施,已成為本科臨床診治、護理常規。相較于鼻腔腸管,三腔喂養管只占用患者一側鼻孔,具有置入容易、護理簡單、患者耐受度良好等優點,可同時進行空腸喂養和胃腸減壓[12-13]。因此,在臨床實踐中,對于SAP的患者,臨床上均推薦使用三腔喂養管同時進行腸內營養和胃腸減壓治療。臨床觀察提示,在護理過程中,營養管位置的觀察、管道的沖洗、營養液的溫度以及輸注速度的調控等是保證SAP早期實施腸內營養支持順利進行的重要基礎和關鍵環節,但尚有待于進一步研究數據總結。護理過程中,特別是在置管第1天可以生理鹽水輸注,患者能耐受則逐步過渡到要素飲食24 h輸注,病程后期患者可以下床時調整為間斷輸注,配合少量經口無脂流質,逐步過渡到經口半流質,即可拔管。病程中觀察體重、白蛋白等營養指標。結合目前的實際經驗,三腔喂養管在患者營養支持治療方面有著不可或缺的重要性,早期以三腔喂養管行腸內營養是值得臨床推廣的。

[1]代冰潔,盛學相.重癥急性胰腺炎早期腸內營養的護理[J].中國民族民間醫藥,2010(5):190.

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[3]王婷,許勤.重癥監護病房護士對患者腸內營養安全管理的認識和行為調查[J].腸外與腸內營養,2010,17(3):167.

[4]武彥榮,尹晶瑜,范錦輝.早期空腸營養在重癥急性胰腺炎中的應用[J].中國綜合臨床,2006,22(1):49.

[5]王雪嬌,徐滔.腸內營養的研究進展[J].中華現代護理雜志,2011,17(36):4519.

[6]趙文芳,周衛.腸內營養支持的護理進展[J].山西醫藥雜志,2008,37(1):52.

[7]Zarzur B L.The influence of nutrition in mucosal immunology and endothelial cell adhesion molecules.Yearbook of intensive care medicine and emergency medicine[M].Berlin:Springer,2009:63.

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[13]李德春,李瑞紅,吳萍,等.X線下置入鼻空腸三腔營養管的臨床應用[J].中華胃腸外科雜志,2009,12(5):534.