胡桃夾綜合征的早期干預治療1例

李 爭 任麗丹

河北省石家莊腎病醫院腎二科，河北 石家莊 050061

1 病例資料

患兒，男性，12歲。因間斷性肉眼血尿9年半于2012-05-24就診于我院。患兒于9年半前無明顯誘因間斷出現肉眼血尿。當時無發熱、尿急、尿頻、皮疹、關節紅腫疼痛、腹痛及黑糞。曾就診于河南醫科大學附屬醫院，化驗尿潛血+++,給予口服醋酸潑尼松治療2年余（劑量不詳，減量規律不詳），間斷肉眼血尿無緩解。近幾年來未規律治療，血尿癥狀加重，以劇烈活動后為重。既往體健無過敏史，無紫癜病史。體格檢查：T36.0oC，P68次/min，R22次/min，Bp100/60mmHg（1mmHg=0.133kPa） 發育正常，無貧血貌，皮膚黏膜無紫癜及色素沉著，眼瞼無浮腫，結膜無蒼白，雙肺呼吸音清晰，心界不大，心率68次/min，心律整齊，無病理性雜音。腹軟未觸及包塊，雙腎區未聞及血管雜音，雙腎區無叩擊痛。雙下肢無指凹性水腫。實驗室檢查：尿潛血+，尿比重1.009，尿蛋白-，尿紅細胞92.20/uL，尿紅細胞18-23/HPF；尿NAG/尿肌酐27.3U/gcr，尿γ-谷氨酰基轉移酶/尿肌酐52.19U/gcr，尿滲透壓387mmol/L；免疫球蛋白A0.40mg/L。B型超聲顯示左腎靜脈近腎門處內徑約7.7mm，腹主動脈與腸系膜上動脈夾角處約1.8mm二者比值>4，CDFI，顯示左腎靜脈彩色血流充盈欠佳，腹主動脈與腸系膜上動脈夾角處血流速度增高，約139cm/s。診斷：胡桃夾綜合征。入院后給予維生素C片100mg口服3次/d，中藥雙腎區外用熱敷滲透治療3次/d（中藥組成：梔子50g，益母草50g，三棱30g，威靈仙21g，胡椒20g，山芋肉10g，天麻20g，甲珠10g，牡蠣粉10g，川貝20g，金銀花55g，黃芪125g，全蟲40g，蜂房10g，冰片30g，紅花50g，蜈蚣7條，三七50g，螻蛄50g，羅布麻50g，白花蛇舌草100g，烏梢蛇50g，魚腥草50g，木蝴蝶50g）。治療后患者肉眼血尿消失。3個月后復查：尿潛血-，尿蛋白-，鏡檢紅細胞0-2/HPF，尿比重1.023，尿NAG/尿肌酐26.64U/gcr尿滲透壓782mOsm/kg·H20。

2 討 論

胡桃夾綜合征（左腎靜脈壓迫綜合征）是由于左腎靜脈受到腸系膜動脈的壓迫引起的血尿、蛋白尿。此病由Shepper于1972年首次報道了由此導致的左腎出血，從而逐漸被人們所認識和重視[1]。解剖學上下腔靜脈與腹主動脈并行于腹后壁，下腔靜脈位于腹主動脈右側，右腎靜脈直接流入下腔靜脈而左腎動脈則需穿過腹主動脈與腸系膜上動脈所形成的夾角下方跨越腹主動脈前方才流入下腔靜脈。通過彩超或者CT斷層掃描加上臨床血尿癥狀，可明確診斷此病。正常情況下，該夾角為45度到60度被腸系膜脂肪、淋巴結、腹膜所充填，使左腎靜脈不受擠壓，左腎靜脈除外流入左腎的血液回流外，左生殖器靜脈及左輸尿管周圍靜脈也匯入左腎靜脈。由于兒童期、青春期身高迅速增長，椎體過度伸展，體形急劇變化，成人過度消瘦或體形瘦長，使左腎靜脈在夾角間受到擠壓，回流受阻，導致左腎靜脈壓增高，從而引起左腎靜脈的擴張[2,4,5]。左腎靜脈擴張導致輸尿管周圍靜脈淤血，與部分靜脈壁變薄破裂，引起非腎小球性血尿、蛋白尿。本病多見于6—13歲兒童及青少年生長發育期體形消瘦者。血尿為肉眼血尿或鏡下血尿，大多血尿發生在運動后，多無臨床癥狀，部分會出現左腰痛，是由于左腎靜脈受壓導致腎靜脈壓力升高，以及引起左輸尿管周圍靜脈瘀血回流受阻所致。中藥腎區熱敷滲透療法是將藥物直接滲透至腎臟及周圍血管，活血化瘀，對腎靜脈瘀血起到直接的改善和治療作用，從而改善了左腎靜脈受壓引起的瘀血對腎臟的損傷。這不僅改善了腎臟瘀血引起的腎損傷，保護了腎功能，對兒童腎臟的發育起到了保障功效。早期干預性治療對緩解出現肉眼血尿時兒童及家長的情緒緊張引起的患兒交感神經過度興奮導致體內兒茶酚胺分泌過多，引起血管收縮加重腎臟瘀血起到了治療作用。如果非手術治療效果不明顯，且疼痛癥狀不緩解應考慮手術干預治療，可行左腎靜脈分流或左腎靜脈內支架植入術[3]。

1.易著文.小兒臨床腎臟病學[M].北京:人民衛生出版社,1998:483-484.

2.王偉杰,劉岷.體質量指數在成人胡桃夾現象中的診斷價值[J].醫學綜述,2010,16(4):639-640.

3.陳偉,初建平,李鶴平,等.兒童胡桃夾現象的診斷和靜脈內支架置入治療[J].放射學實踐,2006,21(1):89-91.

4.張寬,張永海,許琦.雙排螺旋CT在前胡桃夾綜合征診斷中的應用價值[J].中國中西醫結合影像學雜志,2010,08(5):417-419.

5.閆呈新,李筱倩,楊可樂,等.MSCTA多平面重組及三維重建圖像對胡桃夾綜合征的診斷價值[J].中國CT和MRI雜志,2012,10(3):68-70.