Miles改良乙狀結腸造口與傳統腹壁造口療效觀察

王海英,江 晨,張 健,谷佃寶

(江蘇省贛榆縣人民醫院普外科,江蘇贛榆,222100)

Miles手術是肛管癌和超低位直腸癌的標準式術,其中最關鍵的環節是乙狀結腸造口,好的造口可以提高患者的術后生活質量,最大程度為患者帶來生活便利[1-2]。2006年1月—2011年7月本科為60例患者行Miles手術,其中改良組取得滿意效果,現將2種不同造口方式的對比分析結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組60例病例中,直腸癌52例,肛管癌8例。行傳統腹壁造口(傳統組)30例,男 22例,女8例;年齡32歲～78歲,平均57.6歲。行腹膜半包埋式乙狀結腸造口(改良組)30例,男25例,女5例;年齡30～84歲,平均 55歲。2組患者基線資料比較,差別無統計學意義,具有可比性。

1.2 手術方法

改良組患者(30例)全麻后,根據直腸癌Miles術的常規步驟,以下腹正中經右側繞臍處為最佳切口位置,操作至造口時,在臍與左側髂前上棘連線的腹直肌外側,做1條2.5 cm的圓形切口。切除皮膚后用電刀切開皮下脂肪。剪開腹外斜肌腱膜(“十”字或橫行式),將腹橫肌和腹內斜肌用指定器具進行鈍性分開,然后橫行切開顯露的腹膜。沿造口方向,剪開壁腹膜后向兩側腹壁進行銳性剝離(約3 cm),然后拉出乙狀結腸斷端至腹壁外5 cm處,并間斷縫合腹外斜肌腱膜及乙狀結腸漿肌層(6～8針)。對皮膚與造口腸管全層進行間斷縫合(針距1 cm),并保證造口腸乳頭比皮高出膚2 cm。將造口用結腸放入腹腔內的壁腹膜,并對乙狀結腸的兩側漿肌層及兩側腹膜(針距約1 cm)進行間斷縫合。之后,直接在結腸內側縫合腹膜,并使造口腹腔側完全置于腹膜外。縫合并固定已剪開的腹膜和乙狀結腸,只留下一部分乙狀結腸的系膜和管壁在腹腔內,這樣可以使乙狀結腸處于間置位上,形成“半包埋”狀。傳統的造口手術是在常規的腹會陰聯合切除后,直接并垂直切開各層和腹膜,最后將擬行的造口腸管拉至腹壁造口。

2 結 果

全部60例患者均獲3～27個月的隨訪,平均隨訪(18.2±8.3)個月。改良組的患者,術后造口處情況表現良好,未發現造口壞死、感染、脫出、回縮以及腹內疝、造口旁疝等,1例患者(3.3%)在術后1個月內出現造口狹窄,行造口重建術后,腹痛和便秘等情況完全治愈;其中26例患者(86.7%)在術后2個月觀察到有規律的排便,大便成形,1～3次/d,排便前有便感,余4例患者術后出現腹瀉或大便不成形,大便次數6～10次/d,通過口服思密達、排便訓練及飲食調節等調理后,逐漸好轉,4～6個月后,排便規律成形。傳統組患者發生并發癥6例,其中造口回縮1例(3.3%);造口缺血壞死1例(3.3%),經換藥、清創治愈;造口狹窄2例(6.7%);腹內疝1例(3.3%),急診行剖腹探查、小腸部分切除及側孔關閉;造口感染1例(3.3%)。傳統組8例患者獲排便感(26.7%),并發癥發生率為20.0%。2組患者的造口并發癥和排便感比較,差異有統計學意義(均 P<0.05)。

3 討 論

雖然低位吻合技術的使用能顯著提高低位直腸癌患者的保肛率,但仍有20%～30%的直腸癌患者需進行腹會陰和永久性乙狀結腸造口的聯合切除[3]。而且,由于傳統的乙狀結腸腹壁造口手術極易使患者術后并發腹內疝、造口缺血壞死、旁疝、回縮、周圍炎、狹窄、不良排便感覺以及組織水腫等,對患者生活造成極大影響,且帶來巨大心理壓力[4],其所存缺陷如下:①由于縫合側腹壁間和乙狀結腸之間的間隙并不完全可靠,因此患者發生腹內疝的可能性相對較高,需進行二次手術;②如果不能確實可靠地縫合造口處的乙狀結腸與腹壁圓形切口,且針距不當,術后容易形成切口疝[5-6];③排便前,大部分患者通常不出現任何特殊信號,因此容易導致糞便污染,嚴重影響造口處的護理。本組行傳統造口術的患者中并發癥發生率為20.0%,顯著高于改良組的3.3%。

1958年,Goligher首次改進和完善了傳統方法,形成了腹膜外乙狀結腸造口成形術。該術式有效避免上述并發癥,具備的優點如下:①在腹膜外造口,無乙狀結腸與側腹壁之間的間隙,不僅使手術操作簡單易行,而且大大降低了腹內疝的發生率;②壁腹膜有效支撐造口腸壁以及腸管固定段延長,減少糞便重力作用的影響,避免了造口回縮;③術后首次排便時間較傳統術式者長,可避免早期腹壁切口的污染,減少感染的機會;④隧道有壁腹膜支撐,且有一定弧度,這樣有利于獲得排便感及有規律排便[7];主要原因是當腸腔由于內部氣體或糞便而發生膨脹時,可顯著刺激壁腹膜上豐富且敏感的神經末梢(對各種刺激的敏感度較高),形成特殊的排便信號,長期下來,患者便可形成排便感并建立新的排便反射[8]。

但作者在開展此造口術時發現,腹膜外乙狀結腸造口成形術雖然有效預防了造口旁疝及腹內疝的發生[9-10],但在臨床上仍然存在不足之處:①術中側腹膜進行分離時,容易形成血腫。或二次剪開腹膜以阻止活動性出血;②結腸系膜容易被增大的腹膜張力卡壓,引起造口處血液的非正常運行;③術后患者排便困難,增加了不全性腸梗阻的發生率;④部分患者隧道過長,增加了分離操作的難度,因此未能在臨床廣泛接受和推廣[11-12]。在此情況下,本科醫護人員在臨床實踐和應用中對腹膜外乙狀結腸造口成形術進行改良,創新了“半包埋”術式。此術式的優點有:①用電刀銳性分離預先剪開的壁腹膜進行有效止血,避免血腫形成;②因為縫合了的乙狀結腸兩側和剪開的腹膜降低了腹膜張力,可以避免腹膜卡壓腸系膜,降低對造口血運的影響,從而減少造口缺血壞死并發癥的發生;③縫合的兩側和結腸臂與側腹膜形成的弧度可以有效預防腹內疝;④對造口腹腔測剪開的腹膜進行完全對縫,并將內環口置于腹膜外,這樣能最大限度預防發生造口旁疝[13]。

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