降低氣管切開鼻飼誤吸的發生率的護理研究

謝秀飛,廖明霞,麥銀英

(廣東省德慶縣人民醫院,廣東德慶,526600)

氣管切開的患者病情重,不能經口進食,通過鼻飼予以營養支持、藥物供給,鼻飼患者由于鼻咽腔、食管內留有胃管,胃管的留置會使食管相對關閉不全,內容物易反流至口咽部經氣管誤吸入肺。在不同狀態下,誤吸發生率不同,意識障礙者約為70%,氣管插管及切開者約為50%～75%[1]。一旦發生誤吸,容易導致窒息和肺部感染,對患者的健康和生命造成嚴重后果,給患者的家庭和社會帶來沉重的負擔。為此,本院2012年7—12月對氣管切開鼻飼患者實施護理干預,再造操作流程,使誤吸發生率降至8%～10%,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2012年1—12月共收治氣管切開鼻飼的患者57例,將其分為干預組(2012年7—12月)31例和對照組(2012年1—6月)26例。對照組按傳統護理技術操作常規置入胃管并進行常規的鼻飼護理,干預組患者除上述護理外實行護理干預,包括增加胃管插入的長度、改變鼻飼時體位、減少鼻飼量、減慢速度和增加鼻飼次數、加強胃管的檢查和固定。比較2組患者鼻飼過程反流、誤吸、窒息、吸入性肺炎的發生率。

1.2 組建FMEA合作團隊,明確各成員分工與職責

第1階段(2012年1—6月),課題設計,收集信息,制定改善措施;第 2階段(2012年7—12月),資料分析,執行實施,改進;第 3階段(2013年 1—6月),評價、總結。

1.3 傳統鼻飼方法分析

①留置胃管:插胃管前沒有正確評估患者顱內壓及呼吸道的情況;長度不夠,一般成人插入長度約45～55 cm;②鼻飼流程:操作者對鼻飼液的量、溫度、速度掌握不好;鼻飼前沒有清理呼吸道;鼻飼后沒有保持好體位。

1.4 計劃和改善流程

1.4.1 胃管置入方法:①留置胃管前詳細評估患者顱內壓及呼吸道情況。先清理呼吸道、清除口鼻分泌物,吸盡口咽、氣管內痰液,降顱壓措施后置管;②置管時患者取平臥或頸下墊一軟枕,保持頭、頸、軀干在水平線上。當胃管置入16～18 cm(相當于氣管切開部位)感阻力增加時,由輔助人員拔出氣管套管0.5～1.0 cm,操作者將胃管順勢往下插入,待胃管通過氣管切開部位后輔助人員再將氣管套管還回原位,操作者繼續將胃管置入胃內。③延長胃管的插入長度。胃管置入常規長度增加10～15 cm,置入深度應為胃管最末1個側孔距尖端的距離,即胃管插入長度為發際至臍部,一般約60～70 cm。

1.4.2 胃管的固定方法:加強胃管的檢查和固定,用白扁帶或棉線繩在胃管近鼻翼處打1個外科結[2],牢固固定胃管,然后經耳郭上緣繞過枕后在面頰部打1個活結,松緊度能伸進2根手指為宜。

1.4.3 鼻飼流程:①鼻飼前的準備。應吸盡氣道內痰液、分泌物,在鼻飼后1 h內盡量不吸痰,若需翻身、拍背及體位排痰者應在鼻飼前進行,以免因體位、吸痰及其他刺激引起反流及嘔吐造成誤吸。給氣管套氣囊打氣3～5 mL,于鼻飼后2 h放氣;②注意鼻飼溫度、速度、量。每次注食前應準確無誤地判斷胃管是否在胃內,用適量溫開水沖洗管道。調整好溫度(38～40℃)、速度(20～30min)、濃度 。開始時每天供給量為1 000 mL,逐漸增加至2 000～2 500 mL,分4～6次平均灌入,每次30～60 min注完[3];③選擇有效的鼻飼方法。為了減少鼻飼液在胃內的潴留,采用鼻飼泵或輸液裝置均勻滴入,使營養物質與腸道充分接觸,延長消化吸收時間,確保營養物質有效的被胃腸道黏膜吸收,滴速一般為100 mL/h[4],應用這種方法,鼻飼患者的反流、誤吸現象明顯減少;④鼻飼的體位。干預組把床頭抬高30～45°角或取半坐臥位[5]。灌注完畢后維持該體位30～60 min[6],防止因體位過低食物逆流而發生誤吸;⑤鼻飼后不宜即予翻身,宜保持該體位30～60 min,嚴密觀察。在鼻飼過程中或鼻飼后出現氣道分泌物增多或出現咳嗽、呼吸困難加重者,應警惕誤入氣管的可能,一旦發生誤吸,應立即吸除氣道內吸入物,同時協助患者取右側臥位,頭部放低,抽吸胃內容物,防止進一步反流和肺吸入。采用多種方法判斷誤吸的發生,以便及時發現并盡早治療。

1.4.4 流程再造:延長胃管置入長度※鼻飼前準備※評估病情※予抬高床頭30～45°※鼻飼※觀察患者情況※保持原體位30～60 min。

2 結 果

2012年1—6月對照組26例氣管切開患者中發生誤吸14例,發生率為53.8%;經鼻飼流程再造后,2012年7—12月干預組31例氣管切開患者中發生誤吸3例,發生率為9.7%。2組比較,誤吸發生率差異具有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

氣管切開是上呼吸道梗阻和需要長期機械通氣的危重患者保持呼吸道通暢的唯一途徑,但易發生各種并發癥,其中誤吸導致的肺部感染是常見并發癥之一,患者口、咽部的分泌物進入下呼吸道是其重要感染源,0.01 mL口咽分泌物中有106～108個細菌[7]。據報道,氣管切開患者69%出現胃內容物誤吸,并常在氣管切開后72 h內發生[8]。患者不能經口進食,鼻飼是經過胃管來提供代謝所需要的營養基質及其他各種營養素的營養支持方式[9]。重癥患者為了預防應激性潰瘍,通常應用H2受體阻斷劑或抑酸藥物,致胃蠕動減慢、胃酸分泌減少,從而減慢食物的溶解,引起食物黏性增高,延緩胃排空時間,造成胃潴留量增加。又由于中樞神經系統損傷,各組織有不同程度的缺氧,胃腸道黏膜出現缺氧水腫,影響胃腸道正常消化,胃腸蠕動減慢。重型顱腦損傷的患者,早期因應激反應或損傷下丘腦、腦干等,易出現血糖升高,且傷情越重,血糖越高,而血糖7.77～9.71 mmol/L可延緩胃排空時間。由于鼻咽腔、食管內留有胃管,胃管的留置使食管相對關閉不全,內容物易反流至口咽部經氣管誤吸入肺。反復吸痰刺激,環狀括約肌不同程度損傷及功能障礙,增加了反流誤吸發生的可能。氣管切開患者多病情重、有意識障礙、不能吞咽唾液分泌物,反流的胃內容物極易積聚在咽喉部,易將反流的胃內容物誤吸入呼吸道;因氣管切開、機械通氣等的刺激,口腔及咽喉部分泌物增多;顱內壓增高引起的惡心、嘔吐導致胃管移位或脫出,嘔吐后的殘留物未能及時有效地清除干凈,均可引起誤吸。灌注量過多與灌注速度過快或間隔時間過短,可導致胃內壓力增高和增加食物反流的機會。患者躁動自拔胃管、固定欠妥、膠布不粘、劇烈咳嗽導致胃管移位甚至脫出或護士操作時不當、未確保胃管在胃內、鼻飼前后未用溫開水沖洗胃管、無充分吸痰、鼻飼速度過快、鼻飼體位不當、平臥位和保持平臥位的時間延長均是引起誤吸的危險因素[10],鼻飼后即予翻身拍背等也均有可能導致誤吸。本研究通過再造鼻飼流程,采用增加置管插入的長度、改變鼻飼時體位、減少鼻飼量、減慢速度和增加鼻飼次數、加強胃管的檢查和固定等措施,可有效預防患者反流和誤吸,減少窒息及肺部感染的發生,促進患者早日康復,從而達到縮短患者住院天數、減少患者住院費用、提高患者生命質量的目的。

[1]秦環龍.管飼喂養發生誤吸的危險因素及防治[J].腸外與腸內營養,2003,10(10):10.

[2]沈紅瑾.鼻胃管在胃內打結致誤吸1例的護理體會[J].中華新醫學,2001,11(5):2100.

[3]張瞿璐,呂健,戴芳德.顱腦損傷昏迷患者鼻飼并發癥的預防及護理[J].中華護理雜志,2000,35(3):164.

[4]王新宣,陳艷秋.管飼方法與臨床患者耐受性和并發癥的關系[J].腸內營養,2002,9(2):75.

[5]董春輝,馬蘭軍.臥床高齡鼻飼患者進餐體位與吸入性肺炎關系的探討[J].中華護理雜志,2001,1(36):21.

[6]宋麗君.鼻胃管置入中的問題及對策[J].中華實用中西醫雜志,2004,17(4):1899.

[7]王森.膨肺在ICU機械通氣患者吸痰中的臨床應用[J].中國實用護理雜志,2006,7(22):15.

[8]陳淑琴,王茂娟.氣管內滴注生理鹽水常規操作商榷[J].中華護理雜志,2001,36(3):211.

[9]王志紅,周蘭姝.危重癥護理學[M].北京:人民軍醫出版社,2003:137.

[10]劉俊,邢春光,劉云霞.高齡患者氣管切開術后應用機械通氣的護理體會[J].現代中西醫結合雜志,2005,14(4):52.