兒童屋塵螨變應原皮下特異性免疫療法的不良反應分析

祝鳳霞,張 融,徐金梅,房 伶,呂 翔,劉開云

(江蘇省揚州市第一人民醫院兒科,江蘇揚州,225000)

變應原特異性免疫治療(SIT)是唯一針對過敏性疾病病因的治療方法[1],但是變應原注射過程中可能發生不良反應,嚴重者可能出現致死性的不良反應。本院自2011年7月成立脫敏中心開展變應原皮下特異性免疫療法(SCIT)治療,至2012年12月已經有32例患兒接受脫敏治療,現對32例病例資料作回顧性分析,將SCIT過程中發生的局部及全身不良反應的治療預防措施進行總結與分析,旨在為今后SCIT治療實踐時避免不良反應提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為本院兒科脫敏中心的32例SCIT患兒,男21例,女11例;年齡 5～16歲,平均 9.6歲 ;診斷參照標準[2-4],支氣管哮喘10例,占31.3%,哮喘伴過敏性鼻炎14例,占43.7%,過敏性鼻炎2例,占6.3%,哮喘伴過敏性鼻炎和過敏性皮炎6例,占18.7%。本研究過程中共注射661針,起始治療階段共505針,維持治療階段共156針。所有患兒臨床診斷為支氣管哮喘、過敏性鼻炎、支氣管哮喘伴過敏性鼻炎,可伴有結膜炎、過敏性皮炎,同時符合以下標準:①變應原皮膚點刺試驗屋塵螨 以上,或者血清特異性屋塵螨免疫球蛋白E(IgE)強陽性,多種過敏必須以屋塵螨為主要過敏原;②診斷哮喘的患者在免疫治療之前達到哮喘病情穩定,呼氣峰流速(PEF)>80%,可持續使用哮喘控制藥物治療;③排除說明書中所列的禁忌證[5];④告知患兒家屬免疫治療的療程、費用、療效及潛在風險,簽告知同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 標準化SCIT方法:采用氫氧化鋁吸附緩釋型屋塵螨疫苗(Alutard SQ)進行皮下注射,起始變應原疫苗分別裝于編號為1號、2號、3號、4號瓶中,濃度分別為100 SQ-U/mL、1 000 SQU/mL 、10 000 SQ-U/mL 、100 000 SQ-U/mL(SQ-U為疫苗標準化劑量單位,最高濃度含標準化屋塵螨疫苗9.8 μ g/mL),注射療程分為劑量遞增階段(起始治療)和注射劑量維持階段(維持治療,變應原僅用4號瓶)。在起始治療階段,每周注射1次,變應原劑量逐漸遞增到維持劑量。維持治療時保持注射變應原劑量不變,注射間隔時間可為4～8周,根據病情或不良反應可調整注射劑量及間隔時間。

1.2.2 注射前給藥:接受4號瓶治療前30 min每例患兒常規服用氯雷他定(30 kg以上10 mg,30 kg以下5 mg),以預防或減少可能的不良反應發生。

1.2.3 治療記錄:記錄治療前后患者的基本資料及上次注射后的遲發不良反應,本次注射過程及注射后30 min內發生不良反應的時間,主要的癥狀、體征及PEF(治療前后)的變化、治療處理等。每次注射治療后至少觀察30 min以上,對有輕微癥狀或體征者延長觀察時間或予以對癥治療。

2 結 果

2.1 不良反應的發生率及主要臨床表現

SCIT的不良反應主要分為全身不良反應和局部不良反應,全身不良反應主要表現為哮喘發作 、胸悶、氣喘 、鼻塞、鼻癢 、噴嚏 、流涕等 ,皮膚出疹、瘙癢;局部不良反應有注射局部潮紅、出疹、硬結、瘙癢等。32例免疫治療患兒總注射次數為661次,發生局部不良反應 211次,占31.9%;發生全身不良反應41次,占6.2%。全身不良反應發生在30 min內的有11例,占患兒人數的34.4%;發生在30 min后的4例,占患兒人數的12.5%。全身不良反應主要表現為哮喘樣發作9例,鼻炎癥狀5例,皮膚表現 1例,無休克、喉水腫及血管神經性水腫等嚴重不良反應,臨床無死亡病例。

2.2 不良反應的處理

發生局部不良反應者留觀30 min,未出現全身不良反應、復測PEF>80%者方可離院。發生全身不良反應的患兒中有3例30 min后又出現哮喘樣發作,予以霧化吸入(布地奈德、復方異丙托溴銨沙丁胺醇)治療后緩解,并對3例患兒進行劑量調整,采用降級治療及降級治療后繼續升級治療,有1例因反復出現皮疹后家長放棄繼續治療。

2.3 不良反應相關因素分析

通過對全身及局部不良反應的分析,發現患兒維持治療階段易出現不良反應且以全身型為多,考慮變應原注射劑量、濃度仍是導致不良反應的主要因素。

3 討 論

免疫治療其實是抗原特異免疫治療,又稱減敏療法或脫敏療法,基本方法是利用檢測到的、對患者有致敏反應的過敏原制成不同濃度,反復給患者皮下注射,劑量由小到大,濃度由低到高,逐漸誘導患者耐受該過敏源而不產生過敏反應或者減輕過敏反應[6]。國外研究提示免疫治療不良反應尤其是全身不良反應發生率高低不等,大多為0.27%～0.51%[7-9],國內溫州醫學院附屬第二醫院育英兒童醫院報道為3.1%[10],本研究為6.2%,這可能與本研究樣本量及患者年齡、診斷構成比或不同地區、不同人種等因素有關,本研究中是以兒童為主要研究對象。不良反應有局部反應,即發生在注射部位,包括癢、紅暈、腫脹、硬結、壞死等,可分為在注射后20～30 min內發生或注射30 min后發生這兩類。發生這種反應時一般不需要特殊處理及調整劑量[11-12],局部反應發生不能預測繼后的全身嚴重過敏反應的發生。全身反應指遠離注射部位的任何不良反應,統稱全身反應,常發生在注射后數分鐘,很少在注射30 min后出現,越早出現的反應越嚴重,并需要行緊急處理。當發生嚴重全身反應時,患者的免疫治療計劃要重新評估。全身反應包括休克、喉水腫、支氣管哮喘、鼻炎、血管性水腫、蕁麻疹、全身性紅斑、血管炎等[6]。本中心出現哮喘發作18次,予以霧化吸入β2受體激動劑和糖皮質激素后緩解,其他如過敏性鼻炎、蕁麻疹均自行緩解。SCIT維持治療階段發生不良反應多,考慮可能是變應原注射濃度、劑量較高,更易出現全身不良反應,這與大劑量變應原注射促發大量肥大細胞迅速脫顆粒釋放炎癥介質有關。以上結果提示,SCIT過程不良反應較多,但是大多輕微,可能的危險因素包括變應原注射劑量、濃度、機體免疫狀態等。綜上所述,臨床上SCIT治療支氣管哮喘、過敏性鼻炎是安全有效的,可在臨床大力推廣。

[1]Bousquet J,Lockey R F,Malling H J.WHO Position Paper.Allergen Immunotherapy:therapeutic vaccines for allergic diseases[J].Allergy,1998,53(44):S1.

[2]中華醫學會兒科學會呼吸學組,《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南[J].中華兒科雜志,2008,46:745.

[3]中華醫學會耳鼻咽喉科學分會.變應性鼻炎的診治原則和推薦方案[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40:166.

[4]中華醫學會皮膚性病學分會免疫學組.中國特應性皮炎診斷和治療指南[J].中華皮膚科雜志,2008,41:772.

[5]Alvare-Cuesta E,Bousquet J,Canonica GW,et al.Standards for practical allergen-specific immunotherapy[J].Allergy,2006,61 Suppl 82:1.

[6]李孟榮.標準化抗原特異免疫治療[J].兒科藥學雜志,2009,15:1.

[7]Moreno C,cuesta-Herranz J,Fernandez-tavora L,et al.Immunotherapy safety:a prospective multicentric monitoring study of biologically standardized therapeutic vaccines for allergic diseases[J].Clin Exp Allergy,2004,34:527.

[8]Matloff S M,Baliti I W,Parks P,et al.Systemic reactions to immunotherapy[J].Allergy Proc,1993,14:347.

[9]Gastaminza G,Algota J,Audicana M,et al.Systemic reactions to immunotherapy:influence of composition and manufacturer[J].Clin Exp Allergy,2003,33:470.

[10]李孟榮,王曉寧,姜晗丹,等.過敏哮喘鼻炎患者塵螨變應原皮下免疫治療后不良反應 234例分析及處理[J].中華兒科雜志,2012,50:726.

[11]Tankersley M S,Bulter K K,Bulter W K,et al.Local reactions during allergen immunotherapy do not require dose adjustment[J].J Allergy Clin Immunol,2000,106:840.

[12]Kelso J M.The rate of systemic reactions to immunotherapy injections is the same wheltheror not the dose is reduced after a local reaction[J].Ann Allergy Asthma Immunol,2004,92:225.