1例經十二指腸切開副乳頭成形膽道鏡胰管取石的手術配合

張麗玉,吳 燁,朱 峰

(蘇州大學附屬第三醫院,1.手術室;2.肝膽外科,江蘇常州,213003)

胰管結石是一種少見胰腺疾病,胰管結石在正常人群中的發病率不超過1%,但約有90%的慢性胰腺炎患者伴有胰石癥[1-2]。胰管結石的手術方案有胰管切開減壓取石、胰管空腸 Roux-Y吻合術、胰十二指腸切除術、胰體尾切除術、保留十二指腸的胰頭切除術等[3-4],但其創傷大、并發癥多[5]。本院2011年收治1例膽、胰管分別開口于十二指腸的胰管結石患者,經施行十二指腸小乳頭切開膽道鏡胰管取結石術,取得了較好的效果。該術式對患者創傷不大,對生理功能影響少,術后恢復較快,但文獻報道較少,現將術中配合要點及體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者,男,65歲,因“反復上腹痛半年”于2011年3月1日入院。既往除膽囊炎、膽囊結石病史外無其他特殊病史,無嗜酒史,長期素食?；灆z查:血尿糞常規、肝腎功能、凝血功能、血尿淀粉酶、腫瘤指標基本正常。B超:慢性膽囊炎、膽囊結石;胰頭強回聲光團、胰管擴張。外院CT及MRI提示胰管擴張、胰管結石可能。2011年3月3日行經內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)檢查未見結石影。

1.2 治療方法

患者于2011年3月5日在全麻下行膽囊切除、膽總管探查T管引流、十二指腸乳頭切開成形、膽道鏡胰管取石、空腸造瘺術。手術探查示:膽囊多發結石,膽總管直徑0.8 cm,經 Kocher氏切口,游離十二指腸降段,發現胰腺略硬并可觸及胰頭近鉤突部有1個約1.5 cm×1.5 cm大小質硬結節。首先切除膽囊,膽總管切開膽道鏡探查,未見膽管結石,插入金屬探條至十二指腸乳頭,斜形切開十二指腸,在探條引導下于11點方向逐鉗切開括約肌,以4-0可吸收線間斷縫合成形,膽道鏡檢查并未發現結石。仔細尋找后發現十二指腸大乳頭下方1 cm處有1個很小的十二指腸副乳頭存在,同法逐鉗切開副乳頭并成形,置入膽道鏡檢查胰管,見白色結石團塊,將其取盡后見清亮胰液流出 ,發現主胰管明顯擴張 ,最寬處約8 mm,胰管黏膜呈慢性炎癥改變,可見鈣化點。將胃腸減壓管放置在十二指腸切開處,然后關閉十二指腸切口,附近放置腹腔引流管,膽總管放置T管引流。為加強營養支持,給予空腸造瘺。

1.3 結果

術后患者平安返回病房,術后監測血糖及血、尿、引流液淀粉酶均維持在正常水平,術后7 d拔除腹腔引流管,無胰瘺、膽瘺及腸瘺發生,10 d時治愈出院。術后1個月來院拔除T管。術后病理:慢性膽囊炎、混合性膽囊結石、胰管結石。隨訪12個月患者情況良好,無腹痛,未有胰腺炎及結石復發。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 術前情感支持:術前1 d訪視患者,了解患者的病情及一般情況。評估患者的營養狀況,了解各項生化指標,明確有無凝血功能異常、是否存在貧血,以便采取相關措施。為了緩解患者對手術的恐懼心理,護士除了要對患者的問題進行解答,還應該主動向患者提供大量信息,以糾正其潛在的錯誤認知,比如告知患者手術前的注意事項和進入手術室后相關的感受及應對措施,采取相應的情感支持。手術患者普遍存在煩躁、恐慌和無助等心理,醫護人員要對患者采用不同的心理疏導方法,講解手術方法,介紹以往的類似病例,以增強其對手術的信心,同時對患者及家屬進行胰腺疾病的圍術期健康教育。在全麻前的清醒時段,播放柔美的背景音樂,介紹手術間的環境設施,以消除患者的陌生感,緩解其恐懼心理,使患者保持最佳的心理狀態接受手術。

2.1.2 特殊器械的準備:因手術切口大、位置深、時間長,須備懸吊拉鉤,既能充分暴露手術野又能省力。同時備電子膽道鏡、膽道探子,備心耳鉗1把、無損傷血管鉗2把、血管夾4個、小直角鉗2把、靜脈套帶4根,備4-0、5-0prolene無損傷血管縫線,處理大血管用。備4-0愛昔康可吸收微喬縫線以做十二指腸乳頭成形用。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合:①常規配合?；颊哌M入手術室后,巡回護士認真核對,為手術前做好一切準備。合理安置患者體位,常用平臥位。檢查患者的皮膚使不與金屬接觸,檢查各類儀器功能是否正常。②特殊環節配合。除常規巡回工作外,還要做好電子膽道鏡的配合使用,調試好電子膽道鏡的光源和圖像接入。特別要注意膽道鏡的沖洗液體壓力。正常胰管的壓力為0.7～1.2 kPa,當胰管內的壓力超過4.0 kPa時,即可以出現小胰管的破裂,導致胰液外滲,術后就可能會引起胰腺炎[6]。因此,在行膽道鏡胰管內檢時,沖洗液的壓力不可以過高,一般以沖浪液離手術床40～50 cm為宜,避免沖洗時胰管壓力過高引起胰腺炎。同時巡回護士不能遠離手術臺,注意觀察手術進展,提供所需物品,腹腔沖洗前及時、準確估算出血量,為醫師正確用藥提供可靠依據。

2.2.2 器械護士配合:①胰頭與十二指腸游離。進腹全面探查后。協助安裝懸吊拉鉤,根據手術野深淺遞相應長度血管鉗、組織剪或電刀。切除膽囊、切開膽總管后,連接安裝好膽道鏡,用膽道鏡檢查膽管情況。然后行Kocher切口,切開十二指腸后外側腹膜,分離胰頭與后腹壁的粘連,直達腹主動脈前方;②十二指腸大、小乳頭切開成形。用膽道鏡探查膽總管下端完畢后,經膽總管切口在膽總管內插入14F-18F金屬探條至十二指腸乳頭,斜形切開十二指腸,在探條引導下于11點方向逐鉗切開括約肌,以4-0愛昔康可吸收微喬縫線間斷縫合成形;③膽道鏡胰管檢查、取石。再次連接安裝好膽道鏡、用膽道鏡檢查胰管情況,經成形后的主胰管、副胰管開口,插入膽道鏡,確認結石的位置,然后用取石籃取出結石。器械護士要準備好取石籃并配合取石,取石動作要輕柔,防止胰管的損傷;④將胃腸減壓管放置在十二指腸切開處,然后關閉十二指腸切口,附近放置腹腔引流管,膽總管放置粗細合適的T管引流。

2.3 液體管理

由于手術操作復雜,手術區域內有鄰近的門靜脈、腸系膜上靜脈、肝動脈、胃十二指腸動脈及下腔靜脈等大血管,所以應備好可靠的靜脈通道,這是手術安全進行的保障。本院常規行中心靜脈置管測壓,再加周圍靜脈18號留置針穿刺置管。術中監測中心靜脈壓、動脈血壓及尿量,根據情況調節輸液速度。嚴密觀察中心靜脈,防止進空氣而造成空氣栓塞。在手術開始前按要求使用抗生素,預防傷口感染[7]。

2.4 術中血糖的控制

胰管結石患者多為慢性胰腺炎的患者,往往合并有胰腺的內分泌功能障礙,許多患者可能會并發糖尿病。術中要定期監測血糖水平,維持血糖在8～10 mmol/L即可。應用胰島素控制血糖時,血糖水平不能過低,血糖低于2.2 mmol/L會產生嚴重的低血糖反應[8]。

2.5 安全防護措施

防止褥瘡。胰管結石、慢性胰腺炎患者多有胰腺的外分泌功能不全,存在消化功能障礙及營養不良,加之全麻、失血等因索的影響,軟組織長時間受壓容易引起褥瘡。保護措施為手術床海綿墊要柔軟,特別消瘦者應尾部墊氣圈,手術野貼雙袋手術巾,以防大量鹽水沖洗滲漏,保持床單干燥平整。

[1]王興鵬,徐肇敏,許國銘.慢性胰腺炎診治指南(2005年,南京)[J].中華消化雜志,2005,25:319.

[2]Braganza J M,Lee S H,M cCloy R F,et al.Chronic pancreatitis[J].Lancet,2011,377(9772):1184.

[3]高占峰,李大江,高應鴻,等.慢性胰腺炎合并胰管結石的外科治療[J].中華消化外科雜志,2008,7:218.

[4]Fambacher M J,Schoen C,Rabenstein T,et al.Pancreatic duct stones in chronic pancreatitis:criteria for treatment intensity and success[J].Gastrointest endosc,2002,56(4):501.

[5]Suzuki Y,Sugiyama M,Inui K,et al.Management for pancreatolithiasis:a Japanese multicenter study[J].Pancreas,2013,42(4):584.

[6]枕魁,鐘守先,張圣道.胰腺外科[M].北京:人民衛生出版社,2000:432.

[7]黃東航,游振輝,林強,等.胰管結石的臨床特點及外科處理[J].中華內分泌外科雜志,2011,5:40.

[8]余淼,李德宇,郭玉峰,等.胰管結石并慢性胰腺炎45例診治分析[J].中華實用診斷與治療雜志,2012,26:886.