1例心跳呼吸驟停心肺復蘇后亞低溫治療的實施與護理

黃紅霞,張曉坤,王美蘭,沈 娟

(江蘇省南通市第三人民醫院,江蘇南通,226006)

本院ICU于2012年11月運用亞低溫治療成功救治1例因與他人發生沖突過程中突發心跳呼吸驟停的患者,病情轉歸順利,收到良好效果,現將護理體會介紹如下。

1 病例資料

患者男性,42歲,2012年11月6日因與他人發生沖突中突發呼吸心搏驟停,由他人急送本院急診。入院時患者意識喪失,雙側瞳孔散大,大動脈無搏動。予緊急行心肺復蘇、氣管插管接呼吸機輔助通氣、共予腎上腺素2 mg靜脈推注,出現室顫后除顫2次(200 J),后恢復竇性心律。患者擬診為“心跳呼吸驟停心肺復蘇術后”從急診由平車轉入ICU治療。患者轉入ICU后立即使用亞低溫聯合治療,并予進一步的生命支持治療,包括多功能監護、機械通氣、保持呼吸道通暢維護呼吸循環、脫水降低顱內壓、改善腦細胞微功能,予促醒及藥物腦保護、調控血壓及血糖、控制抽搐發作等治療。入科后第2天予經皮氣管切開,體溫控制在33～35℃。患者時有肢體抽搐,用地西泮和咪噠唑侖藥物鎮靜。入科第5天后患者轉為淺昏迷,自動睜眼,眼球轉動,四肢不自主活動,GCS評分8～9分。遵醫囑將冬眠合劑逐漸減量并停用亞低溫治療予頭部冰帽。第6天患者意識逐漸轉清,成功脫離呼吸機予氧氣接氣切保濕器經氣切套管處持續吸入。第7天后患者能自行咳痰、進食,能與家人簡單交流,定向力、計算力輕度障礙。患者病情好轉,轉入康復病房繼續治療。

2 亞低溫治療的實施與護理

2.1 評估與實施

有研究[3]認為,亞低溫治療實施越早對預后越好,一般認為發病后2 h內可開始治療。首先評估患者心跳呼吸驟停的確切時間,根據患者的病情,入科后立即使用珠海佳樂黑馬公司生產的T 2亞低溫治療儀(冰帽+冰毯),設置循環水溫4～10℃,頭部溫度32～34℃,軀干溫度33～35℃,聯合冬眠合劑(生理鹽水46 mL+氯丙嗪50 mg+異丙嗪50 mg)持續靜脈泵入輔助降溫、控制寒戰。Bemard等[4]采用靜脈快速輸注大量4℃林格氏液(30～40 mL/kg)進行降溫,此法可顯著降低體溫且沒有嚴重并發癥。對于此患者,本院迅速建立中心靜脈置管,遵醫囑快速輸注4℃生理鹽水(20～30 mL/kg)(生理鹽水預先放置冰箱備用)誘導降溫。

2.2 護 理

2.2.1 體溫監測:體溫監測是亞低溫治療監護的一項重要內容。亞低溫治療是否有效、有無并發癥發生,在一定程度上與體溫的控制情況密切相關[5],因此應密切監測患者體溫。首先正確安放體溫探頭,頭部探頭置于鼓室,設置溫度32～34℃;軀干探頭置于直腸,設置溫度33～35℃。2根探頭妥善固定,每次更換體位后檢查體溫探頭的位置,防止脫落或移位,否則會導致測溫不準及儀器不運轉,從而影響亞低溫效果。每半小時監測體溫,及時繪制體溫趨勢圖,動態觀察控制患者體溫變化。患者4 h內肛溫降至32～35℃。達到目標體溫后,使體溫維持在32～35℃,密切觀察體溫的變化。當體溫<32℃時,適當調高水溫,避免溫度過低引起心律失常、電解質紊亂等并發癥。維持目標體溫5 d后,根據患者的病情開始復溫。采用自然復溫,復溫前先將冬眠合劑逐漸減量,再撤掉亞低溫,復溫速度保持每小時升0.25～0.50℃。復溫12 h后患者體溫波動在36.5～37.5℃。總之,在亞低溫治療期間,應注意降溫速度要快、復溫速度要慢[6]。

2.2.2 神經系統監測:嚴密觀察患者的體溫、呼吸 、心率 、血壓、脈搏 、血氧飽和度(SpO2)以及瞳孔、神志的變化。每班進行GCS評分及鎮靜藥使用期間的Ramsay評分,了解患者的病情進展情況,觀察患者有無抽搐發生以及抽搐持續時間和間隔時間。本患者在誘導降溫期出現2次全身輕微的抽搐,經加用咪達唑侖藥物鎮靜及冬眠合劑藥物劑量后癥狀得到控制。患者抽搐時,減少任何刺激,護理動作要輕。

2.2.3 呼吸監測:低溫可以引起呼吸頻率減慢、換氣量和潮氣量的下降,嚴重者可出現呼吸抑制,同時由于使用鎮靜劑,更加重呼吸抑制情況[7]。密切觀察呼吸運動的幅度、對稱性、自主呼吸情況、血氣分析,維持SPO2在97%以上。保持呼吸道通暢,提供氧供,加強呼吸道管理,定時翻身、體療、充分吸痰,清除呼吸道分泌物并濕化氣道,吸痰時注意無菌操作,防止肺部并發癥的發生。

2.2.4 循環監測:溫度過低過深可引起心率減慢、血壓下降及各種心律失常,嚴重者可因心室顫動而死亡。該患者入科后給予中心靜脈置管和有創動脈置管,持續監測中心靜脈壓(CVP)和有創血壓監測(ABP),特別是快速大量輸注4℃生理鹽水時應專人床旁監護,嚴密監測心率、心律、血壓、CVP、尿量、末梢循環、面色的變化。復溫過程中,由于外周血管擴張,血管床容量增大,回心血量減少,易引起低血容量性休克。因此復溫速度宜慢,一旦發生復溫休克,可加大輸液速度或給予血管收縮劑提高外周阻力。本院維持患者平均動脈壓大于80 mmHg,心率大于60次/min,呼吸18～22次/min,以保證重要器官的血液供應。

2.2.5 消化系統的護理:低溫狀態可使凝血功能障礙,可引發出血傾向[8]。早期留置鼻胃管,觀察胃液的顏色、性質,根據病情早期給予胃腸內營養,提高機體抵抗力及免疫力。因低溫致患者各器官代謝水平降低,胃腸蠕動減慢,排空延遲,鼻飼可致腹瀉、嘔吐、反流等。因此,護理上應注意食物的質量、溫度、速度等,防止并發癥的發生。

2.3 并發癥的觀察與護理

2.3.1 心律失常:低溫可使右心室收縮力降低,心舒張功能障礙引起血壓下降、心律失常。嚴密觀察心電圖的改變及血壓、平均動脈壓、心率、脈搏的變化。在誘導降溫和復溫期要嚴格監測體溫變化,因體溫過低和復溫過快均會引起心室顫動,易導致患者死亡。

2.3.2 電解質紊亂:低溫期間因鉀離子向細胞內轉移,可發生低鉀血癥,復溫后迅速回升易產生高鉀血癥。應準確記錄24 h出入量,密切觀察尿液的顏色、性狀和量的變化,保持體液平衡,定時監測鎂、鉀、鈣等生化指標,觀察是否出現低鉀、低鈣等臨床癥狀。

2.3.3 凝血功能監測:低溫時血小板可黏附聚集成團,且外周血小板進入脾、肝臟增多,使血小板減少;同時低溫條件下凝血因子的酶活性降低和血小板的凝血功能減弱,容易導致凝血功能障礙。亞低溫期間應定時監測凝血功能指標及血常規,注意觀察皮膚及黏膜有無出血,及時發現有無血小板減少及凝血功能障礙。

2.3.4 壓瘡和凍瘡的預防:亞低溫冰毯儀質地硬,與皮膚直接接觸;低溫致皮膚和肌肉血管呈收縮狀態,血液循環差,故易發生凍傷及壓瘡。在冰毯上墊一布中單與患者皮膚隔開,避免皮膚與冰毯直接接觸。應每1～2 h翻身、叩背1次,避免凍傷,密切觀察肢體溫度、顏色和末梢循環。

2.3.5 感染:亞低溫治療期間,患者因機體免疫功能降低、意識障礙及吞咽、咳嗽反射減弱及人工氣道的建立等,易誘發肺部感染。治療期間應觀察患者的呼吸節律和頻率,監測血氧飽和度及血氣分析。監測氣囊的壓力,保持在2 5～30 cmH2O。嚴格氣管內吸痰的無菌操作,做好呼吸道的濕化和霧化,以防呼吸機相關性肺炎的發生。

[1]魏魯剛,金亞菊,王長捷,等.老年腦卒中住院康復治療患者營養狀況評價[J].中國老年保健醫學,2011,9(2):48.

[2]張京曉,尹永杰.亞低溫治療的新進展[J].中華急診醫學雜志,2010,19(2):217.

[3]夏凱.亞低溫治療重型顱腦損傷的效果觀察及護理[J].中國當代醫藥,2010,17(22):160.

[4]Bemard S A,Gray T W,Buist M D,et al.T reatment of comatose survivors of out-of hospital cardiac arrest with hypothermia[J].N Engl J Med,2002,345(8):557.

[5]朱革珍,宗海慧.亞低溫治療顱腦損傷患者的監測及護理[J].實用臨床醫藥雜志,2011,15(22):73.

[6]James N S,Howard Y,David O O.Very early hypothermia induction in patients with severe brain injury(the National Acute Brain Injury Study:HypothermiaⅡ):Arandomised trial[J].Lancet Neuro1,2011,10(2):131.

[7]肖霞,亓紅娟.亞低溫治療重型顱腦損傷36例臨床護理[J].齊魯護理雜志,2013,19(12):65.

[8]張婷,胡蓉峰,張加群,等.顱腦損傷患者亞低溫治療的護理進展[J].解放軍護理雜志,2012,29(3A):28.