原位肝移植術后脾動脈盜血綜合征的研究進展

天津市第一中心醫院（300192）李娜

原位肝移植術后脾動脈盜血綜合征（splenic artery steal syndrome，SASS）是肝移植術后發生的粗大的脾動脈和肝動脈“爭奪”血流，從而引起肝動脈灌注不良和肝組織缺氧，導致肝臟和膽管缺血性損傷為特征的綜合征[1][2]。原位肝移植術后SASS雖發生率較低，但可導致嚴重后果，如得不到及時處理，患者會因移植物功能喪失而需再次肝移植[3][4]。對于此類患者應及早診斷并給予正確處理，可避免嚴重并發癥的發生。為了進一步提高SASS的診治水平，現將SASS的最新進展進行綜述。

1 SASS的流行病學特點及發病機制

肝移植術后SASS最早由Langer等[5]報道，是共干的兩支動脈，由于血流偏向脾動脈，而使肝動脈灌注降低所引起的綜合征。其發生率較低，文獻報道其發病率為3.1%～5.9%[6][7]。SASS的發生機制尚未完全清楚，多發生在肝移植術前終末期肝病患者中，這些患者存在脾動脈阻力降低和脾動脈擴張，導致脾臟充血及高灌注相關的脾功能亢進。肝移植術后若同時存在移植肝動脈狹窄或門脈血流量增加時，肝動脈血流進一步減少，則促進了脾動脈盜血綜合征的發生。

2 SASS的臨床表現

SASS的臨床表現各異，多數表現為肝臟酶譜升高，肝功能指標下降及膽汁淤積，嚴重的可出現急性肝功能衰竭，但也有少數患者無特殊臨床癥狀，這可能與盜血綜合征的嚴重程度不同有關。研究發現，肝移植術后3個月內確診者主要表現為肝酶升高及肝功能下降，而3個月以上確診者主要表現為膽道缺血性損傷[6][8]。

3 SASS的診斷方法

SASS的診斷較為困難，影像學技術在SASS的診斷中具有重要作用[9]。常用的診斷方法包括CDI、增強CT、多層螺旋CT血管造影及腹腔動脈-肝動脈造影等。CDI檢查可動態監測肝移植術后移植肝動脈血流頻譜的改變，具有非常重要的應用價值[10]，其主要表現為肝動脈通暢，肝動脈血流頻譜減弱，阻力指數增高。CDI監測肝動脈并發癥的敏感性為91%，特異性可達99%[11]。雖然彩色多普勒檢查對于診斷SASS缺乏特異性，但通過結合臨床表現，如脾功能亢進、肝酶升高等，可篩選出可疑病例，進而通過腹腔動脈-肝動脈造影進一步確診[12]。李娜[13]研究發現SASS患者肝動脈通暢，但流速較慢，RI略高；脾動脈栓塞治療后，肝動脈流速升高，RI下降。治療后各觀察時間點肝動脈PSV及EDV明顯增高，RI降低，門靜脈TAV明顯降低，與治療前比較，差異有統計學意義?？梢姴噬嗥绽粘曈兄诤Y選可疑病例，結合脾動脈造影可以有助于SASS的早期診斷，同時彩色多普勒超聲具有簡便、無創、靈活等特點，對于術后早期不能下床患者，可行床旁檢查，并可多次重復檢查，通過動態監測肝動脈、門靜脈等血流動力學參數，對于療效的監測具有重要的價值。

增強CT主要表現為脾動脈增粗，動脈期門靜脈顯影，脾腫大。多層螺旋CT血管造影作為一種無創檢查，發現脾動脈直徑≥4mm、脾臟體積≥829ml，應高度懷疑SASS[14][15]。

腹腔動脈-肝動脈造影是診斷SASS的金標準，其標準為脾動脈迂曲、擴張（直徑≥4mm或1.5倍肝動脈），肝動脈通暢，血流動力學改變為脾動脈或胃十二指腸動脈提前顯影，肝動脈血流延遲或微弱，肝內細小動脈充盈延遲，脾靜脈和門靜脈同時甚至先于肝動脈顯影[6]。這種提早灌注提示肝動脈血流下降，處于低灌注狀態。但是必須排除移植肝動脈外形改變，如狹窄或血栓形成，以及由于血流動力學紊亂損害了肝動脈灌注的原因，甚至免疫學、中毒或感染造成的移植肝功能不良的因素都必須排除。

4 SASS的治療方法

SASS的治療目的在于增加肝動脈的血流，減少脾動脈的盜血，治療方法包括脾切除、脾動脈結扎或縮細及脾動脈栓塞等。

Nussler等[7]總結了69例SASS患者的治療及預后，29例患者行脾動脈栓塞，18例行脾切除，9例行脾動脈縮細，13例由于癥狀輕微或無癥狀未予治療。脾動脈栓塞組并發癥高達50%，所有并發癥均發生于脾動脈遠端栓塞組，將彈簧圈置于脾動脈遠端阻礙側支循環，導致脾梗死及膿腫，而將彈簧圈置于脾動脈主干組未出現任何并發癥。脾切除組有2例患者雖然已經改善了移植物的動脈供血，但由于存在不可逆的膽道缺血性損傷需再次移植。脾動脈縮細組未發生并發癥。未治療組中5例出現癥狀需再次治療，其中2例出現移植物灌注不全，經過脾動脈縮細術后好轉，3例發生膽道缺血性損傷需再次移植?？梢奡ASS患者一經發現無論癥狀是否嚴重均需治療，對于無癥狀患者即使可暫不予處理，但仍需嚴密觀察，一旦發現癥狀應立即治療。

Uflacker等[6]發現脾動脈主干栓塞治療SASS創傷輕微、臨床癥狀改善迅速。李娜[8]對8例肝移植術后SASS患者均行脾動脈主干栓塞治療，發現治療后1d肝動脈血流即明顯改善，治療后3d肝脾功能即基本恢復正常。所有患者于隨訪期間未發生任何并發癥?？梢娖用}主干彈簧圈栓塞介入治療與脾切除等手術相比是較好的方法。而且脾臟在全身防御系統中的作用十分重要，傳統的外科脾切除破壞了脾臟的正常功能，使免疫功能受損，尤其是原位LT術后，機體處于免疫抑制狀態，易出現致命性感染。介入治療最突出的優點是既能減少脾動脈血流、抑制脾功能亢進，又能保留部分脾功能，這對增強患者機體免疫功能和預防感染能力具有十分重要的意義，這是介入治療與外科脾切除等手術最重要的區別之一。此外，介入治療與外科手術比較，尚有創傷小、痛苦少、療效確切、術后恢復快等優點。

總之，SASS是肝移植術后相對少見的肝動脈并發癥，會引起持續性的肝細胞和膽道上皮損害，并可能導致膽道狹窄和移植物失功能等并發癥。因此，加強對SASS的認識，獲得早期診斷和治療對移植肝臟功能的保護相當重要。