兒童功能性便秘的診療進展

天津市武清區中醫醫院（301700）楊卉艷 謝云愛

便秘是不同年齡階段兒童的常見疾病之一，因其發病受飲食、地域、種族、年齡以及性別等諸多因素影響，發病率報道不一。便秘嚴重影響兒童身心健康，尤其對于嬰幼兒，便秘影響其生長發育，降低生活質量，在國內外兒科界已受到普遍關注。2006年修訂的羅馬Ⅲ標準作為目前功能性便秘診斷和治療的指南。兒童功能性便秘的治療包括合理飲食、足量飲水和適量運動，必要時予以藥物治療。目前，在臨床開展的心理行為和生物反饋治療也獲得了顯著的療效。

功能性便秘（FC，functional constipation）是指由非器質性原因引起的糞便干結、排便困難、排便次數減少等一組臨床癥候群。通常指慢性、不合并解剖結構或形態學異常的便秘。便秘是不同年齡階段兒童的常見疾病之一，因其發病受飲食、地域、種族、年齡以及性別等諸多因素影響，發病率報道不一，國外報道其發病率約為7%～30%，其中功能性便秘占兒童便秘的90%～95%[1]。我國北方5市的一項多中心流行病學調查結果表明，兒童功能性便秘的群體患病率為4.73%[2]。便秘嚴重影響兒童的身心健康，尤其對于嬰幼兒，便秘能影響其生長發育，降低生活質量，在國內外兒科界已受到相關人員的普遍關注。

1 兒童功能性便秘的診斷標準

目前，臨床上診斷功能性便秘仍以2006年美國修訂的功能性胃腸疾病（FGIDs）羅馬Ⅲ診斷標準作為診斷的依據[3]。小兒FGIDs是按照患兒或父母報告的主要癥狀進行分類，而不是以病變器官為基礎，且強調診斷FGIDs前必須先排除器質性疾病。

1.1 新生兒/幼兒FC羅馬Ⅲ診斷標準（G7） 新生兒～3歲幼兒，至少出現以下2條癥狀，達1個月方可進行診斷。主要癥狀包括以下幾條：①每周排便2次或小于2次；②在自己能控制排便后每周至少有1次失禁發作；③有大便潴留病史；④有排便疼痛和費力史；⑤直腸內存在大量糞便團塊；⑥糞便的最大直徑曾堵塞過廁所；伴發癥狀包括易激惹、食欲下降和（或）早飽。隨著大量糞便排出，伴隨癥狀可很快消失。

1.2 兒童/青少年FC羅馬Ⅲ診斷標準（H3a）年齡至少為4歲兒童，必須滿足以下2條或更多，且不符合腸易激綜合征（IBS）的診斷標準：①每周排便≤2次；②每周至少有1次大便失禁；③有大量糞便潴留或有與糞便潴留有關姿勢；④有排便疼痛或困難病史；⑤直腸內存在大糞塊；⑥大塊糞便曾堵塞廁所管道病史。確診前至少2個月滿足上述標準，并且每周發作至少1次。

2 鑒別診斷

兒童尤其嬰幼兒功能性便秘需注意與排便困難、功能性糞便潴留等癥狀相鑒別。

2.1 排便困難 嬰兒排便困難的診斷要點主要包括以下幾方面：①＜6個月嬰兒；②排便前哭鬧（煩躁、尖叫、大聲哭鬧）；③排便時用力，持續10～20min，伴面色發紅、發紫，排便后緩解；④糞便為軟便（不干燥），每日數次；⑤多數病例開始于生后第一個月，數周后可自行緩解；⑥通過詢問病史、體檢（包括直腸指診）排除肛門直腸疾病；⑦嬰兒生長發育正常。

2.2 功能性糞便潴留 功能性糞便潴留（functional fecal retention，FFR）是由于患兒有意識的抑制排便，導致大量糞便的潴留。常發生于嬰兒由母乳轉變為半固體、固體食物后排出硬便時期，以及幼兒期學習使用廁所，需視場合排便時。由于患兒試圖控制腸道活動，常感排便痛而有意識地避免排便，導致大量糞便積聚在腸道內形成糞便潴留。

3 功能性便秘的治療

2006年羅馬Ⅲ標準提出的治療原則分為2部分[3]，具體的實施方法包括合理飲食、飲水及運動，前者療效不佳時給予必要的藥物治療。近年來創立的神經胃腸病學和胃腸動力學，以及對功能性胃腸病的生物—心理—社會醫學模式認知的提高，依據這些新概念，目前在臨床開展的心理行為和生物反饋治療已獲得了顯著療效。

3.1 合理飲食 調整飲食結構，是治療兒童便秘的重要方法。飲食應側重于膳食纖維（dietary fiber，DF）的攝入。DF具有吸收水分、軟化糞便、增加糞便量的作用。經腸道菌群酵解后，DF產生短鏈脂肪酸及氣體，少部分DF未被酵解而直接成為糞便組成部分排出體外，以上均可以改善大便的容積及含水量，進而改善便秘癥狀。國內研究證明[4][5]：小麥纖維素顆粒可降低肛門直腸壓力，對兒童功能性便秘的治療療效確切，安全性好。除增加膳食中膳食纖維的攝入量之外，有研究報道，應用部分水解蛋白配方奶可治療嬰兒功能性便秘。張少冰等[6]研究179例功能性便秘嬰兒，在給予藥物治療的同時，采用部分水解蛋白配方奶，功能性便秘治愈率達69.86%。

3.2 足量飲水和適量運動 足量飲水能預防糞便干結，應根據年齡及體質而異，并隨季節、氣溫及運動量適度調節，需觀察兒童糞便，以經常排解糊狀及條狀軟便為宜[7]。適當的運動亦能促進腸道運動，是緩解便秘的重要手段之一。應針對每例便秘兒童的具體情況，通過病史了解其活動量，予以具體指導。鼓勵兒童多活動，每日至少應保持1h以上的較為激烈的活動時間為宜[8]。

3.3 藥物治療

3.3.1 緩瀉劑或潤滑劑 兒童便秘可使用瀉劑，但一般僅使用容積型瀉劑，但應避免使用刺激性瀉劑，以防影響患兒腸道功能。

容積性瀉劑又稱膨松劑，麥麩和聚乙二醇為最常見的膨松劑。容積性瀉劑不被人體吸收，進入腸道吸水后形成柔軟的凝膠，可降低糞便硬度，有利排便。聚乙二醇的作用機制是通過氫鍵固定水分子，使水分保留在結腸內，增加糞便含水量，恢復糞便體積和質量，促進排便的完成。與其他容積性瀉劑如麥麩相比，聚乙二醇不被結腸內細菌分解產氣，不出現纖維素和糖類瀉劑可能導致的腹脹或胃腸脹氣，不導致水鹽代謝紊亂。與滲透性瀉劑（如乳果糖）相比，聚乙二醇的療效、不良反應及嬰幼兒的接受度均有一定優勢[9]。

國內多中心的研究結果表明[10]，乳果糖及聚乙二醇均對嬰幼兒便秘者的排便次數和大便性狀有明顯的改善作用，聚乙二醇治療組明顯優于乳果糖。同時，二者還均可明顯改善便秘嬰幼兒的腹痛癥狀，聚乙二醇組在緩解便秘嬰幼兒腹痛方面優于乳果糖。Ahmed等[11]研究認為，在聚乙二醇的治療劑量上，＜18月齡嬰幼兒安全有效劑量為0.78g·kg-1·d-1。療程一般為1～2w。但一定要注意在治療過程中不應突然停用，而是應逐漸減量或以最小劑量維持。

3.3.2 微生態制劑 研究發現，慢性便秘患者腸道梭菌屬和腸細菌數量增加，雙歧桿菌和乳酸菌數量減少，但確切機制尚不明確。腸道微生物缺失可能導致腸道形態學和功能異常，如延長傳輸時間、減少腸道容積等。嗜酸乳桿菌或雙岐桿菌可縮短移行運動復合波的周期，同時促進結腸傳輸[12]。

劉開朗等通過比較缺乏腸道微生物的小鼠（GF組）與正常小鼠（CONV-R組）之間的差異，實驗結果證實腸道微生物對宿主的代謝具有重要的影響作用[13]。2004年，B?ckhed等以GF組和CONV-R組小鼠為實驗對象，飼喂富含碳水化合物的食物，結果發現與GF組小鼠相比，CONV-R組小鼠雖然平均每日采食量較低，但總體脂比GF組高40%[13]。這一試驗結果表明腸道微生物能夠提高消化道碳水化合物的利用率，從而提高食物能量利用率[13]。

國內外研究還發現，益生元能促進結腸蠕動、增加結腸內滲透壓、緩解便秘癥狀，可有效治療嬰幼兒便秘。王寶西等應用布拉酵母菌治療嬰兒便秘[10]，100mg·kg-1·次-1，2～3次/d，每周大便次數明顯增加。

3.3.3 中醫藥治療 近年來，隨著人們對中醫藥領域的關注越來越深入，在促胃腸動力中藥研究方面，國內有長足的發展。一些單味藥如大黃、白術及中藥復方如大承氣湯、半夏瀉心湯等在兒童功能性便秘的治療上療效顯著，且副作用小。傳統的針灸、按摩以及中藥外敷等能夠促進胃腸動力，加快糞便排空。劉麗[14]等運用中醫五行理論，從整體出發，重視臟腑功能調整，使氣機升降暢達，標本兼治，對治療兒童功能性便秘取得了很好的療效。中藥有效成分較多，從某些方面來看可避免合成類藥物作用較為單一的缺陷，可以通過多條途徑調節及改善胃腸功能。因此，從中藥寶庫中研究開發較理想的促胃腸動力藥物將會有著十分廣闊的應用前景。

3.4 心理行為治療

3.4.1 心理行為與功能性便秘的關聯 依據現代生物—心理—社會醫學模式，功能性胃腸病的病理生理機制涉及胃腸動力異常、胃腸高敏感性、腦腸軸互動功能異常及精神心理異常[15]。動物模型顯示，心理行為在大鼠胃腸道平滑肌、脊髓背角、大腦皮質及海馬等不同層面對內臟感覺和（或）動力產生的影響[15]。各種心理行為因素可影響胃腸功能。在某些有特殊行為表現（如孤獨癥和肥胖）的兒童中，便秘發生率更高；功能性便秘患兒行為異常發生率較普通兒童高3～4倍，大便失禁頻率與違法、好斗行為相關[16]。經常克制排便，排便恐懼，心情焦慮煩躁同樣影響排便習慣[17]。

3.4.2 功能性便秘的心理行為治療策略功能性便秘患者中少數與心理疾病共病，癥狀頑固。首先要建立一種治療性醫患關系[18]，作為糾正疾病行為的基礎，心理因素明顯者應由心理醫師制定完整的心理治療方案，選擇適當藥物等作為輔助治療。大多數癥狀較輕而心理應激源不明顯患者的心理行為問題的干預包括教育、排便訓練、生物反饋治療等內容[18][19][20]。

3.5 生物反饋治療 便秘的正確分型是有效治療的中心環節，根據便秘的癥狀和檢查分為結腸慢傳輸型便秘（slow transitconstipation，STC）、出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation，OOC）和混合型便秘[21]。張樹成等[22]研究96例3～14歲便秘患兒的排便造影，顯示功能性OOC占60.4%，包括恥骨直腸肌痙攣綜合征、肛門外括約肌痙攣、盆底痙攣綜合征等。近年研究顯示，生物反饋治療對OOC有確切療效[23][24]。利用儀器將正常情況下人體意識不到的與心理生理過程有關的生物信息（肌電、腦電、皮溫、心率、血壓等）予以描記，并轉換成視覺、聽覺等反饋信號，讓患者能認識自身的生理活動狀況，并在醫師指導下，有意識地調節和控制自身異常的生理活動，通過多次反復訓練，使下丘腦和大腦皮層產生神經和體液變化，形成反饋通路，控制并改正不良心理生理活動，并建立正常生理活動[23]。療程為每周2次，每次30min，持續1個月；并配合在家脫機訓練。建議每3個月加強治療[24]。

總之，兒童功能性便秘的診斷和治療是一項綜合性工作，需要系統化和規范化進行，及時診斷及合理治療有賴于對其正確認識，是當前兒科醫師必須高度重視的臨床課題。目前，國內對于兒童功能性便秘有待進一步行多中心、大樣本的隨機對照研究，獲得更多的循證醫學證據，最終制定適合于我國的兒童功能性便秘的診斷及治療方案。