我院臨床藥學工作實踐與體會

江蘇省鎮江市第三人民醫院（212000）蔣亞萍

臨床藥學服務（Clinical pharmacy service，CPS）是指藥師應用藥學專業知識向公眾（含醫務人員、病人及其家屬）提供直接的、負責任的與藥物使用有關的服務，以提高藥物治療的安全性，有效性和經濟性，實現改善和提高人類生活質量的理想目標[1]。臨床藥學服務于20世紀60年代首先在美國建立，現今美國大約94.3%的醫院都開展了此項服務，包含藥物使用、藥品調劑管理、患者教育、藥物治療與監測、ADR管理、臨床研究、藥品信息等。有文獻報道稱1000家醫院開展藥學服務后，有65%的用藥錯誤得到改善，且有效節省了約51億美元的費用[2][3][4]。國家衛生和計劃生育委員會在《醫療機構藥事管理暫行規定》中明確了醫院藥學的發展方向，即要建立“以患者為中心”的藥學管理工作模式，開展以“合理用藥為核心”的臨床藥學工作。目前，臨床藥學和藥學服務的概念已經在國內被廣泛接受，在醫院領導的大力支持下，我院于2009年12月正式成立了臨床藥學室并開展了臨床藥學工作。

1 開展門診藥房藥學咨詢服務

在門診藥房單獨設立一個咨詢窗口，每天開展咨詢服務，由具備主管及以上資格的藥師輪流負責咨詢工作。對患者咨詢的問題盡可能當場回答，不能回答的請患者留下聯系方式，通過翻閱資料、集體討論等方法得出答復意見并及時通知患者。同時對每次咨詢做好原始記錄，不定期進行分析和總結。如患者經臨床診斷為腸炎，給予頭孢氨芐片、復合乳酸菌膠囊，服用兩天后來藥房咨詢，訴效果不明顯，藥師詳細詢問后發現患者因怕吞咽困難，把片劑掰開服用且兩藥同時服用。但實際上抗生素和微生態制劑服藥之間應間隔2h才是合理的選擇，而緩釋劑型被破壞結構后也會影響藥物的療效，藥師將正確的用藥方法告知患者，在回訪中患者訴癥狀好轉。

2 深入臨床，開展臨床藥學服務

2.1 藥師深入臨床開展用藥教育 在實施藥學服務過程中，臨床藥師根據患者在用藥中存在的問題采取相應措施，如就藥物治療對患者進行有關知識的輔導，對患者進行用藥依從性教育和用藥指導。我院為傳染病醫院，一些肺結核患者常因各種原因不能堅持用藥，藥師通過深入臨床，了解患者病史及用藥史，為重點患者建立相應藥歷，結合患者的病情對其進行個體化用藥教育，并發放相關藥物治療宣傳資料，患者出院后定期隨訪，隨訪內容包括患者的用藥情況和用藥依從性、ADR情況及疾病治療的進展等。

2.2 藥師參加查房及治療方案的制定 藥師每周至少3次參加查房，及時了解患者的用藥情況并建立用藥檔案；根據藥物的藥動學參數及不良反應信息，協助醫生進行給藥方案的設計和調整等。實例1：男性患者，66歲，經門診診斷為病毒性肝炎、晚期血吸蟲病、原發性高血壓、冠心病入院治療，入院前一直服用抗高血壓藥物（具體藥物不詳），入院后查心電圖示左室高電壓，ST-T改變，血壓120/70mmHg，尿素7.69，肌酐135.7，尿常規隱血2+，尿膽原陽性2+，蛋白質弱陽性，慢性腎功能不全。入院第4d血壓降至90/56mmHg，臨床藥師參加查房時翻閱患者病歷，發現臨床除給予退黃、降酶、利尿治療外，降壓采用美托洛爾25mg（Bid）+纈沙坦80mg（Qd）+依那普利5mg（Bid）三聯治療，同時患者還口服螺內酯40mg（Bid）+呋塞米20mg（Qd）治療胸腹水。依那普利為血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI），纈沙坦是特異性血管緊張素Ⅱ（AT1）受體拮抗劑（ARB），兩者均可抑制腎素和血管緊張素Ⅱ，對腎臟疾病有大量蛋白尿及心力衰竭的高危患者聯用有益，但2007年ESH/ESC高血壓研究指南中不提倡二者聯用[5]，在血壓控制較穩定的情況下兩者聯用易導致低血壓，而同時服用保鉀利尿藥，在腎功能不全的情況下容易出現高血鉀，建議立即停用依那普利，并及時監測血壓及電解質，根據胸腹水消退情況及時調整利尿劑用量，2d后血壓恢復至103/66mmHg，但4d后患者血壓又降至94/57mmHg，復查B超示患者胸腹水消退，藥師建議可停用強效利尿劑呋塞米，停用4d后患者血壓恢復至106/60mmHg。實例2：男性患兒，1歲零6個月，因支氣管肺炎入院，胸片示雙肺支氣管肺炎，入院后醫師給予靜脈滴注5%葡萄糖注射液50ml和頭孢呋辛鈉500mg（Qd），用藥2d療效不理想。臨床藥師查房認為，頭孢呋辛鈉等β-內酰胺類、大環內酯類和克林霉素類屬于時間依賴型抗菌藥物，決定臨床療效的是血清藥物濃度高于最低抑菌濃度（MIC）的持續時間，使用時間依賴型抗菌藥物應保證給藥次數，縮短給藥時間[6]，頭孢呋辛鈉臨床療效的關鍵是延長維持有效濃度時間。頭孢呋辛鈉的血漿半衰期較短，建議頭孢呋辛鈉改為Bid。醫師采納意見，患兒一般狀況好轉，4d后痊愈出院。

2.3 參與危重疑難病例的會診與討論 臨床藥師接到醫務科或病區的通知及時趕到病區，第一時間閱讀患者的病歷，了解患者的病情及用藥情況，與臨床醫師共同探討合理的用藥方案，對會診過的患者及時建立藥歷并回訪。實例1：男性患者，因反復“咳嗽、咳痰、喘”6年加重半月入院。經相關檢查診斷為“右上中繼發性肺結核、慢性支氣管炎、肺心病、擴張型心肌病”，查抗酸桿菌陽性（+）3次，入院診斷后予異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇、左氧氟沙星抗結核治療，氨曲南抗感染，地高辛、復方阿米洛利治療肺心病，潑尼松平喘。患者入院后，反復間斷發熱，最高38℃，臨床給予抗感染及退熱對癥治療，但始終不見好轉，臨床組織相關科室對該病例進行了危重病例討論，藥師首先進行了藥學查房，了解到近期患者有惡心、嘔吐等消化道反應，翻閱病例又見臨床給予吲哚美辛片退熱且患者使用激素時間較長，考慮吲哚美辛本身的不良反應較多，且其與皮質激素合用時可增加胃腸道潰瘍或出血的危險，在參加危重病例討論時建議換用其他非甾類抗炎藥物。

2.4 血藥濃度的監測 抗結核藥經吸收后，需要在病灶部位達到一定的濃度才能起到抑制或殺滅結核桿菌的作用，藥物濃度過低可能誘發耐藥，濃度過高則會增加藥物的毒副作用，因此血藥濃度監測成為結核化療中一個新的發展方向[7]。我院于2009年開展了異煙肼的血藥濃度監測，為臨床治療方案的制定調整、患者的用藥安全提供了有力的支持。

3 藥學信息的分析

3.1 ADR監測是藥師深入臨床的重要工作內容之一，許多醫務人員對ADR監測的重要性和ADR的認識不足[8]，總認為ADR監測與自己無關，不愿主動上報ADR，臨床藥師通過深入臨床，在醫院全面開展ADR監測工作，按照規定及時上報臨床使用藥品的不良反應，與臨床醫師共同分析和處理ADR，定期將國家下發的ADR信息及我院ADR信息及時通報臨床科室，使臨床醫師及時了解、預防藥源性疾病的發生，保證患者用藥安全。每季度進行院內發生ADR的分析和總結，刊登于每期的藥訊中并分發到科室，防止和減少類似ADR發生。

3.2 開展藥學情報的收集、鑒別、整理、分析，及時將最新的藥物信息提供給臨床醫師和護士，以便臨床合理選用藥物。定期編寫藥訊和合理用藥咨詢材料，并及時下發到臨床及患者手中，收集在我院藥學實踐中的新信息，分析并反饋到實踐中。

3.3 按照《處方管理辦法》及《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求開展工作：每月進行門診處方及病歷醫囑的點評和分析；定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估，如每月對全院各科室抗菌藥物使用率及抗菌藥物使用強度（AUD）進行統計排序、評估抗菌藥物使用的適宜性，并對其中不合理應用抗菌藥物的處方及醫囑進行點評；每月對骨、外科圍手術期預防應用抗菌藥物情況進行調查分析；每季度對全院抗菌藥物銷售的數量、金額進行統計排序；每季度進行全院細菌耐藥監測及分析，對抗菌藥物使用趨勢進行分析和監測。及時向各臨床科室反饋監測和評估信息，通過此項工作的開展使全院的抗菌藥物合理使用情況有很大提高。

4 體會與思考

通過近幾年臨床藥學工作的開展，為臨床解決了一些實際問題，藥劑科也正在從為患者進行調劑、滿足臨床日常用藥的工作模式向為患者提供合理用藥指導、安全用藥咨詢等工作模式轉變。但要真正做好臨床藥學工作，還要從以下幾方面努力：①缺乏高水平的臨床藥師[9]，需要培養優秀的臨床藥師隊伍，美國臨床藥師走出課堂注重實踐的教育模式值得借鑒[10]，如在醫藥院校開設專門的臨床藥師高級培訓班，對培訓的課程設置學時安排及考核通過方式等方面進行系統設計，建立專門機構（如各地的行業協會），對臨床藥師進行相應的崗位資格認定；②藥師的非臨床思維方式制約了臨床藥學工作的開展，不參加臨床工作的藥師其思維方式與真正意義上的臨床藥師完全不同，在接觸臨床面對患者時往往感到不知所措。③臨床科室對臨床藥師的排斥心理，因此加強臨床藥師和醫護人員的交流溝通和團隊協作至關重要。隨著藥師作用的逐漸發揮，藥師與醫師之間才能建立更加信任和融洽的關系。