慢性下肢潰瘍的中醫診治

闕華發

(上海中醫藥大學附屬龍華醫院外科，上海，200032)

慢性下肢潰瘍，是外科臨床常見病、多發病。據調查，年齡14～64歲人群中，男性發病率9.2%，女性發病率6.6%。具有病程長，發病前多有靜脈曲張或外傷史，潰瘍經久難以收口，或雖經收口，每因損傷而誘發，少數尚有癌變可能等特點，嚴重影響患者的生命質量，臨床治療比較棘手，是外科領域一個重要而又迫切需要解決的問題。西醫治療多集中在防止創面感染和對創面進行保護，如抗感染、外科清創術、植皮術、多種敷料和創面覆蓋物、維生素類和鋅制劑，外用生長因子等治療措施上，總體臨床療效不理想，對菌株耐藥、二重感染、瘡面條件不適于清創植皮等問題仍缺乏有效應對措施，對生長因子導致增生性瘢痕及細胞惡變之間的內在關系、生長因子的活性周期和多種生長因子的協同作用尚未完全認識。存在治療時未全面考慮不同階段局部創面達到愈合的實際需求和條件的微環境，對不同局部創面缺乏適宜、積極的干預措施;或處理手段單一，對創面的用藥“從一而終”;或多次清創，導致創面難于愈合的瓶頸。中醫采用辨病與辨證相結合，整體與局部辨證相結合，內治與外治相結合的分期辨證的序貫治療方案，取得良好療效，能加速潰瘍創面愈合，減少瘢痕形成，改善局部和全身癥狀，提高生命質量［1－3］。

1 病因病機

慢性下肢潰瘍屬于中醫“臁瘡”的范疇。中醫學認為，肝主筋，腎主骨，脾主肌肉。患者先天稟賦素虛，肝腎虧虛，脾胃不足，生化無源，絡脈失于濡養，空虛下陷，升舉無力，致使筋脈弛緩薄弱，又老年人多見，精虧血少，加之或有久行久立史，“久立傷骨，久行傷筋”，致使肝腎更傷，氣血耗傷益甚，氣虛則運血乏力而血滯于絡，血虛則絡脈不榮，從而導致絡脈虛滯，氣血失于流暢，阻礙其生化之機，正氣益虛，加之氣虛津液不化，或脾胃不足，運化失權，均可變生濕濁之邪，濕性下趨，流注絡脈，久而化熱，濕熱毒邪壅阻下肢絡脈，或深伏于內，煎熬津血，加重絡脈瘀滯，或劫耗臟腑經絡氣血，正氣虛損，致使邪毒稽留日盛，正氣耗傷益劇，絡虛失榮更甚，進而絡脈損傷，甚者組織缺損，發為臁瘡，膿水淋漓，久不收口。又膿為氣血所化，膿液久滲，勢必耗傷氣血陰津，致使正氣耗損益劇，形成惡性病理循環而瘡面難愈。為此，在傳承全國外科大家顧伯華教授、唐漢鈞教授經驗的基礎上，認為慢性下肢潰瘍的病肌特點是“因虛感邪，邪氣(風、濕、熱、毒)致瘀，瘀阻傷正，化腐致損”，形成了虛、邪、瘀、腐并見，相互作用，互為因果，膠結凝固，阻滯于絡脈，致使邪毒損絡，發黑腐潰，組織缺損的基本病理變化，從而出現各種病證［2，4］。

2 治療方法

總的原則為辨病與辨證相結合，整體與局部辨證相結合，內治與外治相結合。

2.1 內治

2.1.1 濕熱毒蘊證 多見于下肢潰瘍的急性感染期。局部癢痛兼作，瘡面腐肉較多，膿水浸淫，或穢臭難聞，瘡周皮膚漫腫灼熱。可伴惡寒發熱，口干苦，小便黃赤，大便秘結，舌質紅，舌苔黃膩，脈數。治宜清熱利濕，和營解毒。方用三妙丸、五味消毒飲加減。常用藥物，如蒼術、黃柏、薏苡仁、萆薢、虎杖、蒲公英、地丁草、當歸、赤芍、丹參、皂角刺、牛膝、生甘草。

2.1.2 濕熱瘀阻證 多見于皮膚潰瘍的好轉緩解期。局部破潰，瘡面腐肉未脫，膿水淋漓。可伴口干，口苦，小便黃赤，大便秘結，舌質偏紅，舌苔薄黃膩，脈數。治宜清熱利濕，化瘀通絡。方用三妙丸、萆薢滲濕湯加減。常用藥物，如蒼術、黃柏、薏苡仁、萆薢、土茯苓、虎杖、當歸、赤芍、丹參、葛根、忍冬藤、牛膝、生黃芪、皂角刺、生甘草。

2.1.3 氣虛血瘀證 多見于修復愈合期。瘡面腐肉已盡，肉芽色暗淡不鮮，膿水清稀，新肌難生或不生。可伴神疲乏力，舌質淡，或有瘀斑，舌苔薄，脈細。治宜扶正活血，托毒生肌。方用補陽還五湯、補中益氣湯、四君子湯、六味地黃丸加減。常用藥物，如生黃芪、黨參、白術、茯苓、當歸、赤芍、丹參、桃仁、葛根、牛膝、淫羊藿、熟地黃、山茱萸、炙甘草。

2.2 外治

細化局部辨證，動態應用祛腐祛瘀補虛活血生肌的序貫外治療法，注重煨膿法以保持創面濕潤。

2.2.1 祛腐階段 1)貼敷療法:適用于各期潰瘍。局部瘡周紅腫灼熱明顯者，外用金黃膏;局部瘡周紅腫灼熱不甚或瘡口周圍發濕疹者，外用青黛膏;局部皮膚發涼、瘀暗，外用沖和膏。2)提膿祛腐:適用于腐肉未脫者。在膿腐多而難去之際，先短期選用八二丹摻布瘡面，外用油膏提膿祛腐;在腐肉將脫盡，膿水已少時，或局部潰瘍色澤較暗滯，外摻九一丹。3)祛瘀化腐:適用于腐肉難脫者。選用活血祛瘀藥物脈血康膠囊等外用。4)熏洗療法:適用于創面分泌物多，或味穢臭，或瘡周有濕瘡者。用清熱利濕化瘀解毒中藥煎液熏洗患處。5)溻漬療法:適用于創面分泌物多，或味穢臭，或瘡周有濕瘡者。用黃連、馬齒莧、土茯苓、土槿皮、明礬、紅花等清熱利濕化瘀解毒中藥煎液浸泡患處，或濕敷患處。6)蠶食療法:適用于腐肉組織多者。在感染控制，壞死界線清楚的基礎上，應分期分批逐步修剪清除腐肉，以不出血或稍有出血，無明顯疼痛為度。一般對壞死組織及一些有礙肉芽、上皮生長的組織逐步修除即可。7)煨膿祛腐:適用于瘡面牢固覆蓋較多黑色、干性壞死組織或焦痂者。用金黃膏、紅油膏等油膏厚敷，或外用清涼油乳劑等油性制劑外敷，使局部瘡面膿液分泌增多，干性壞死組織或焦痂軟化，出現溶解、脫落，促使瘡面基底部暴露，后行蠶食療法。

2.2.2 生肌階段 1)生肌收口:適用于腐肉已脫，膿水將近者。外摻生肌散，外用白玉膏、紅油膏。2)煨膿長肉:適用于創面干性者。外用復黃生肌愈創油或清涼油乳劑。3)活血生肌:適用于潰瘍色澤蒼白、暗紅而不鮮潤紅活，新生肉芽及上皮生長緩慢者。外用活血祛瘀藥物如脈血康膠囊、蝎蜈膠囊等。4)熏洗療法:適用于新生肉芽及上皮生長緩慢者。用黃芪、乳香、沒藥等益氣化瘀生肌中藥煎劑熏洗。5)溻漬療法:適用于新生肉芽及上皮生長緩慢者。用黃芪、乳香、沒藥等益氣化瘀生肌中藥煎劑濕敷。6)艾灸療法:直接艾灸瘡面，以熱為度，每次30min，1 ～2 次/d。

3 討論

3.1 分期辨治，尤重益氣健脾、補腎益精、通絡生新慢性下肢潰瘍的治療，一般多以外治法為主，在患者全身情況往往較好，有時可以專用外治收功，但對部分慢性潰瘍，單純用外治法治療，愈合緩慢，難于收口，只有通過中醫全身辨證與局部辨證相結合，內治和外治相結合，標本兼治，才能明顯提高療效，縮短療程。

慢性下肢潰瘍的發生，“虛”“瘀”“邪”是瘡面難以愈合的關鍵要素，治療當以補虛、祛瘀、祛邪為大法，通過去除“虛”“瘀”“邪”關鍵因素，促進腐去肌生，肌平皮長。結合《醫林改錯》的“元氣既虛，必不能達于血管，血管無力，必停留而瘀”和《醫學衷中參西錄》的“因氣血虛者，其經絡多瘀滯”等理論，確立扶正化瘀治療大法，以“扶正化瘀”貫穿慢性下肢潰瘍治療始終，然臨證當分清虛、邪、瘀的性質、輕重和主次等，在疾病不同階段應有所側重。急性感染期，邪毒(濕熱火毒)熾盛為主，治當用大劑清熱利濕解毒之品祛邪外出，迅速截斷扭轉病勢;好轉緩解期，正虛邪退為主，治當清熱利濕解毒之品遞減并漸停，扶正化瘀托毒生肌之品漸增;修復愈合期，正虛血瘀為主，治當扶正，化瘀生肌為主。

久病必虛，久病及腎。對于慢性難愈性潰瘍，我們進一步認識到正氣虛損、膚失榮養是瘡面難以愈合的根本及始動環節，依據《素問》“治病必求其本”“虛者補之，損者益之”的原則，確立補益虛損，促進機體正氣恢復，修復組織缺損為治病求本之大法。脾胃為后天之本，氣血生化之源，五臟六腑皆受其榮養，脾主肌肉，脾胃旺則元氣足，氣血生化充盛，肌肉得其濡養而發達、豐滿、健壯，創面易于修復［5］;腎為先天之本，腎藏精，主生長發育，“五臟之陽氣，非此不能發，五臟之陰氣，非此不能滋”，結合《外科理例》“生肌之法，當先理脾胃，助氣血為主，則肌自生”以及《素問·陰陽應象大論》“形不足者，溫之以氣，精不足者，補之以味”，《外科樞要》“……，屬脾腎虛熱，用六味地黃丸、補中益氣湯。若患處黑黯，肢體畏寒，飲食少思，屬脾腎衰敗，用八味地黃丸”等理論，補益虛損中，尤注重益氣健脾、補腎填精法，以促進機體精氣津液回復，正氣恢復、修復組織缺損。

此外，久病入絡，久瘀入絡。絡脈是營衛氣血津液輸布貫通的樞紐和通道，“絡以通為用”，臨證常用水蛭、地龍等蟲類搜剔，或忍冬藤、雞血藤等藤類藥物以及絲瓜絡、路路通等絡狀物，使絡脈通利，血行暢達，進而促進絡脈新生，以期通絡生新，加速瘡面修復，減少復發。

3.2 注重局部辨證 注重局部辨證，根據瘡面潰瘍色澤、發病部位、潰瘍深淺等辨證用藥，能進一步提高臨床療效，縮短療程。瘡面色澤蒼白無華，分泌物稀薄者為氣血虛弱，絡脈失養，可加雞血藤、丹參等養血榮絡;瘡面色澤紫暗，瘡周皮色暗黑者，或有青筋怒張，為絡脈瘀阻，可加水蛭、土鱉蟲、地龍等蟲類搜剔通絡;瘡面色澤青暗，膿水清稀，瘡周不溫的，為脾腎衰敗，或陽虛有寒，可加淫羊藿、熟地黃、山茱萸、黃精補腎益精，或附子、肉桂、桂枝等溫陽通絡;瘡面色暗，局部肉芽水腫，滋水淋漓而不臭，瘡周水腫，多有濕邪，可加薏苡仁、赤小豆、澤瀉等利濕消腫;瘡面色暗，滋水淋漓，或上附膿苔，或有臭味，瘡周紅腫灼熱，或伴水皰、濕疹，為濕熱毒邪流注絡脈，可加土茯苓、萆薢、虎杖等清熱利濕解毒。

發于外側，屬多氣多血的足三陽經，宜注重行氣活血通絡之品應用，如香附、三棱、莪術等;發于內側，屬多血少氣的足三陰經，宜注重益氣扶正養絡、活血通絡生新的應用，重用生黃芪。發于肌腠，加黃芪、麻黃、桔梗、白芷;發于肉里，加四君子湯、葛根;發于血脈，加荊芥、皂角刺;發于筋脈，加柴胡、麥芽、白芍;發于骨骼，加補骨脂、骨碎補。

3.3 動態應用祛腐祛瘀補虛活血生肌的序貫外治療法 慢性下肢潰瘍位置表淺，局部用藥可使藥力直達病所，故局部用藥成為主要的治療方法。瘡面愈合是一個序貫的、連續的、綜合的過程，臨證必須注重并細化瘡面的局部辨證，根據腐肉組織多少及脫落難易，潰瘍色澤，上皮組織多少，瘡面膿液的形質、色澤、氣味以及量的多少，瘡周組織紅腫熱痛等疾病不同階段局部瘡面的特點，辨證動態選用祛腐祛瘀補虛活血生肌的序貫外治療法。在祛腐階段，予拔毒提膿祛腐之升丹制劑外用或清熱利濕解毒中藥煎劑濕敷，外敷清熱解毒消腫的油膏為主提膿祛腐，祛瘀化腐，配合蠶食療法等;在生肌階段，根據瘡面肉芽生長及創周上皮爬生的情況，予生肌長皮的生肌散等外用或扶正養榮、活血生肌中藥煎劑熏洗、濕敷，外敷扶正活血生肌之油膏為主煨膿長肉，配合熱烘療法、艾灸療法等［6］。

3.4 祛瘀化腐、活血生肌在祛腐生肌中的應用 我們認為，慢性難愈性創面，由淺入深一般可分為膿腐層、瘀滯層、正常層。其中瘀滯層局部組織的發展變化是治療關鍵，若腐肉持久不除，膿液淋漓不盡，則耗損正氣，邪毒不盡，瘀滯層可腐壞，促使潰瘍加深;若膿腐脫盡，邪毒清除，則正氣復，氣血通，瘀滯區肌平皮長，瘡面愈合。慢性下肢潰瘍特點是“因虛感邪(濕、熱、毒)，邪氣致瘀，瘀阻傷正，化腐致損”，其中“瘀”為虛、邪的病理產物及生腐之源，為瘡面難愈合關鍵。氣血瘀阻經絡，則可妨礙氣血運行，阻礙氣血生化之機，以致新血不生，正氣無由恢復，使瘡面難以得到精氣津血濡養滋潤，新肌不能生長;瘀久化火，致使熱盛肉腐，血肉腐敗，則液化成膿。如此，膿腐不盡，新肌不生，瘡面久不愈合。因此，只有局部潰瘍瘡面氣血運行正常，經絡疏通，才能恢復正氣，托毒外出，化腐排膿，生肌斂瘡收口。根據《血證論》“祛瘀即是化腐之法，活血即是生肌之法”等理論，我們提出“祛瘀化腐”“活血生肌”觀點，將脈血康膠囊、蝎蜈膠囊等活血祛瘀藥物直接外用于局部瘡面，并貫穿疾病各個階段。在膿腐未盡時，能祛除局部氣血凝滯，疏通經絡，恢復正氣正常運行，促使局部化腐排膿，毒隨膿泄，邪去而正復，從而清除阻礙創面修復的腐，并為生肌創造條件;在膿腐已盡，新肌不生或難生之際，能使絡脈暢通，血能載氣，血流則氣行，氣血運行通暢，精氣津液隨氣血運行致患部，滋潤濡養皮肉筋骨，化生新肌，修復組織缺損，促使創面愈合。如此，調整局部功能狀態，恢復局部氣血正常運行整體環境，促使則腐肉組織逐漸化脫，新肌漸長，瘡面愈合［7］。

3.5 煨膿濕潤法(煨膿祛腐法、煨膿長肉法)在祛腐生肌中的應用 外治法中尤其要注重煨膿濕潤法的適時運用。煨膿濕潤法可以保持創面濕潤，創造一個適宜在不同階段局部創面達到愈合的實際需求和條件的環境，以利于壞死組織的脫落，并促進肉芽組織和上皮組織的新生，加速創面愈合。祛腐階段，瘡面呈干性壞死或結痂，宜選用油膏厚敷或油性制劑外用以煨膿祛腐，加速干性壞死組織溶解或結痂軟化，促使瘡面基底部暴露;生肌階段，瘡面較干性，可用油性制劑如清涼油乳劑、復黃生肌愈創油蓋貼以煨膿長肉，促進肉芽組織及上皮組織新生［7－8］。

此外，慢性下肢潰瘍，多有下肢靜脈曲張，必須重視纏縛療法的運用或鼓勵患者穿彈力襪，以抑制淺靜脈擴張，促使淺靜脈血血液進入深靜脈，糾正下肢靜脈高壓，提高腓腸肌的張力而改善肌肉泵的功能，利于肌肉收縮，加強血液回流，祛除瘀血，促進皮膚血運，有利于瘡面的愈合和防止潰瘍的復發。即使潰瘍愈合后，亦應堅持，以避免外傷，減少復發。同時注意抬高患肢，避免長時間的行走、站立及端坐。

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