淺談《金匱要略》對針灸治療的指導作用

吳 蕾 萬文蓉

(1 福建中醫藥大學，福州，350108;2 福建中醫藥大學附屬廈門中醫院)

《金匱要略》前22 篇中共有條文398 條，涉及針灸療法僅有14 條，但其關于針灸的理論卻體現在預防、治療、預后以及注意事項等方面中，對臨床針灸治療有很重要的指導意義，現歸納分述如下。

1 疾病預防——治未病

古代醫者提倡治未病，早在《素問·四氣調神大論》中即言:“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。”而后張仲景亦延續了此思想［1］，在《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》中云:“若人能養慎，不令邪風干忤經絡;適中經絡，未流傳臟腑，即醫治之。四肢才覺重滯，即導引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞，……病則無由入其腠理。”這是說，人若能注意自身的起居飲食，那么邪氣就不容易侵犯人體;即使病邪已侵犯人體，但在病情進一步發展的時候就采取治療措施，那么邪氣就不會深入傷害人體。這是張仲景對“未病先防”“既病防變”思想的總結，也是全書遵循的辨證論治準則，還說明了服藥并不是唯一治療疾病的方法，內病外治亦是良法，如針灸、導引等［2－3］。

2 指導針灸治療疾病

《金匱要略》在指導針灸治療疾病時不僅可針、可灸，亦可灸藥并用、針灸同治等綜合治療，在正確辨證的前提下，無論采用何種方法，只要是行之有效的均可用于治療疾病。

2.1 針刺治療 在《金匱要略》條文中提到了單純針刺的治法，如《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》:“婦人中風，發熱惡寒，經水適來，得七八日，熱除脈遲，身涼和，胸脅滿，如結胸狀，譫語者，此為熱入血室也，當刺期門，隨其實而取之。”還有“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出，當刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出者愈。”這2 條均是張仲景采用針刺期門穴的方法治療熱入血室證，從條文看來，2種熱入血室證的臨床表現有所不同，但病機都是熱入血室，血室為足厥陰肝經所過之處，為沖脈所司。期門穴為肝之募，為肝臟之氣聚集之處，肝臟通過章門、期門而相屬絡，刺之既可解少陽之邪，又可瀉肝血之實;期門又為太陰經、陰維脈之交會穴，在瀉肝之時又有實脾之功，共奏健脾疏肝、理氣活血、清瀉肝經瘀熱之效［4－5］，使里熱去，邪熱解，氣行瘀散，諸癥自除。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》:“婦人傷胎，懷身腹滿，不得小便，從腰以下重，如有水氣狀，懷身七月，太陰當養不養，此心氣實，當刺瀉勞宮及關元，小便微利則愈。”此論妊娠七月傷胎，因心火氣盛而乘肺金，使肺失清肅，治節受損，影響氣血津液的敷布，妨礙水液的調節而致不得小便，宜刺勞宮及關元以瀉心火通利小便［6］。關于針刺的治療，除了治療婦科疾病之外，《金匱要略·趺蹶手指臂腫轉筋陰狐疝蛔蟲病脈證治第十九》還提到:“病趺蹶，其人但能前，不能卻，刺腨入二寸，此太陽經傷也。”趺，指的是腳背，就是腳的意思;蹶，僵也(《說文》)，故有人認為是僵直之意［7］;趺蹶即足背僵硬而不能夠正常行路。此病使人向前行而不能向后行，有學者［8］認為這與現代醫學的帕金森病的“慌張步態”相類似，表現為患者行路不穩、跌跌撞撞，前行較易，后退較難，如果后退，極易發生跌仆的狀態。張仲景認為此病病機是太陽經傷、經氣不利，因太陽經行于人體背部，可使人“能前而不能卻”。腨部位于小腿的后側，約在承山、飛揚等穴位所處的位置，其又屬于足太陽膀胱經，針刺該穴可通利太陽經經氣，使氣血通，疼痛止［9－10］。

2.2 灸法治療 《金匱要略》中運用灸法治療約有5處，大多用來治療急癥或閉癥，如《金匱要略·雜療方第二十三》中救卒死而四肢不收失便者方“……灸心下一寸，臍上三寸，臍下四寸，各一百壯，差。”在這里治療脫證分別選用鳩尾、建里、中極，予急灸任脈穴位，可溫通陽氣，回陽固脫。再如“下利，手足厥冷，無脈者，灸之……”此為陽隨陰脫，陽氣虛陷之急重癥，采用灸法以溫經散寒，回陽救逆［11］。同《內經》中“寒者溫之”“陷下者灸之”的理論相吻合。張仲景在治療急證時不拘成法，善用灸法治療急癥，發揮了灸法治療急癥的優勢，直至現代在治療虛汗證或陽虛暴脫的急重癥時仍有采用灸法治療，對后世的灸法治療及灸法治療急癥的指導上有重要的意義。

2.3 灸藥并用 唐代孫思邈曰“內外相扶，病必當愈”，王燾認為“湯藥攻其內，以灸攻其外，則病無所逃，知火艾之功，過半于湯藥矣”。雖然《金匱要略》中關于針灸療法的條文僅十幾條，但其中仍不乏有灸藥并用之法。《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》中有云“三十六病，千變萬端，審脈陰陽，虛實緊弦，行其針藥，治危得安……”，是指在治療各種婦科疾病時，需在辨明脈證陰陽、寒熱虛實后用針、用藥或針藥并用的方法達到治病的目的［12］。關于灸藥并用，如《金匱要略·雜病方第二十三》救卒死而張口反折者方:“灸手足兩爪后十四壯了，飲以五毒諸膏散。”此為陰陽逆亂、脾腎失調、驟然風動、閉阻脈絡之閉癥，因恐藥物之力緩慢，故急用灸法灸十宣穴，以達開竅醒神、升陽救逆之效，后飲湯藥“五毒諸膏散”息風通絡。再如《金匱要略·奔豚氣病脈證治第八》云:“發汗后，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚，氣從少腹上至心，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之。”此為因溫針(即燒針)不得法而使出過多，導致正虛邪戀。汗為心之液，汗出太過易傷心陽，寒邪凝聚于針孔，則灸針孔處以溫陽散寒，再服桂枝加桂湯平沖降逆，扶心陽之虛。此為灸藥并用以治療燒針不得法所導致的奔豚。外用灸法以溫經散寒，內服桂枝加桂湯行調和營衛、平沖降逆之效。綜上，張仲景熟于運用針灸與方藥治療疾病，在正確辨證的基礎上選擇合適的療法，而制定治療疾病的最優方案。

2.4 針灸并用 在《金匱要略·瘧病脈證并治第四》中云:“瘧，脈自弦，……弦遲者可溫之，弦緊者可發汗、針灸也。”本條論述瘧病的病機和治則，病脈弦緊為里寒盛或感受寒邪之脈象，脈弦緊為在此條將“發汗”及“針灸”并列，說明針灸在此可起到與發汗相當的宣表邪的作用。

3 判斷疾病預后

在《金匱要略》中，張仲景還進行判斷疾病的預后，最典型的便是《金匱要略·痙濕病脈證治第二》中所載:“痙病有灸瘡，難治。”痙病有剛痙和柔痙，《傷寒論》言:“微數之脈，慎不可灸。”故在此應指柔痙，是因陰虧津血不足引起，不可發汗，亦不可火灸，否則更以火助邪。如誤用火攻，形成灸瘡，膿血長流，是重傷津血，則難治，預后必不佳。還有如《金匱要略·雜療方第二十三》曰:“下利，手足厥冷，無脈者，灸之。不溫，反微喘者死，少陰負趺陽者，為順也。”前面已經談論過張仲景采用灸法及藥物治療陽隨陰脫之急重癥，但若因為陽衰難以驟回，故而“灸之不溫”;若溫之，脈不但不還，反見微喘的癥狀，則是陰陽離決的死證;若脈氣見還，少陰腎脈弱于跌陽胃脈，是為順證。仲景以脈診來推斷預后，辨析吉兇的方法是值得借鑒的［13］。

4 刺灸注意事項

在《金匱要略·痙濕病脈證治第二》中多次提到有關刺灸的注意事項，如“濕家身煩疼，可與麻黃加術湯發其汗為宜，慎不可以火攻之”。“火攻”是指燒針、艾灸、熨熏等法。指出了表濕證不可用火攻以逼迫汗出，恐濕化熱，而致發黃或衄血之變證。還提到“太陽中，發熱惡寒，身重而疼痛，……若發其汗，則惡寒甚;加溫針，則發熱甚;數下之，則淋甚”。陽熱之邪為患，若再使用溫針，則助熱使發熱更甚，亦云“痙病有灸瘡，難治”。同時，還有前面提到過的“發汗后，燒針令其汗，……灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之”，汗后再用燒針令其汗，必使陽隨汗泄，寒邪侵襲而致病［14］。以上均是提醒我們，針灸在治療疾病時不是萬能的，應當正確辨證，治療應審慎而行，否則易致變證。

5 結語

《金匱要略》中關于針灸療法的條文不多，但都是建立在辨證論治的基礎上指導針灸治療疾病，不論是單純針刺治療、灸法治療，還是內外并治(灸藥合用、針藥合用)、針灸同治等綜合治療，對針灸治療疾病都有著重要的指導意義。通過條文學習，我們應在辨證的基礎上，揚長避短，不拘泥于治療方法的多樣化，不管是單用或是綜合運用，都應根據疾病需要選擇合適的治療方式，正如孫思邈所言:“若針而不灸，灸而不針，皆非良醫也;針灸不藥，藥不針灸，亦非良醫也……知針知藥固是良醫。”

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［5］孟延兵.試論《金匱要略》婦人病治療特色［J］.中醫藥導報，2009，15(1):10－12.

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