神經導航儀輔助顱腦腫瘤顯微切除的護理配合

符雅君,吳鄧娃

(海南省?？谑腥嗣襻t院手術室,海南?？?570208)

隨著顯微神經外科技術和神經導航技術的發展,腫瘤的切除程度不斷提高、手術并發癥發生率不斷降低,使得盡可能簡化手術步驟、縮短手術時間已成為可能[1-2]。本院神經外科自2010年12月以來采用Medtronic Sofamor Danek公司生產的StealthStation手術導航系統導航腦腫瘤顯微切除術13例,獲得較好療效,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組中,男 7例,女6例;年齡34～71歲,平均41歲;病程1個月～3年,平均 5.2個月;臨床表現為癲痛2例,頭痛、嘔吐、顱內壓增高者5例,肢體無力2例,感覺障礙 3例,其他1例;其中主要有膠質瘤5例、海綿狀血管瘤2例、腦膜瘤3例、脊索瘤2例、三叉神經鞘瘤1例;病灶位于大腦半球淺部4例,顱底3例,胼胝體、丘腦、基底節共3例、小腦 1例、腦干1例以及眶內1例;病灶大小為1.2～5.5 cm。

1.2 手術方法

患者術前1 d頭皮粘貼6～10個皮膚坐標,行CT或MR掃描,影像資料通過光盤輸入導航系統,重建三維圖像,并以此設計手術入路及手術計劃。手術當天,患者全身麻醉后,根據病灶位置安置體位,Mayfield 2000頭架固定,安裝參考頭架。在進行手術前再使用導航探頭定位鼻根、眼內、外眥等解剖標志點,利用導航探頭按術前設計的手術入路,采用高速磨鉆,小骨瓣開顱。使用導航探頭及導航顯微鏡,了解所到達的解剖部位,隨時定位腫瘤周圍重要結構。在導航的指導下,分塊切除腫瘤,直至全切除或次全切除,止血后,封閉硬腦膜,逐層縫合切口[3-6]。

1.3 結果

13例神經導航儀輔助顱內腫瘤顯微切除術程均順利,手術時間2～4 h,平均2.5 h;術中出血量 350～600 mL,平均450 mL;本組腫瘤全切率為84%,次全切除為8%,部分切除為8%;術后癥狀改善者12例(92%),出現新癥狀者 1例(8%),無死亡病例。隨訪并發癥情況得知,所有患者在術后3個月隨訪中均未見重要神經損傷。

2 護 理

2.1 手術配合

2.1.1 術前訪視:術前1 d由洗手或巡回護士在熟悉患者病情后訪視患者,向患者介紹與疾病相關的知識。根據患者的年齡、性別、職業、文化程度等具體情況采取不同的交談方式交流,了解患者緊張、恐懼的心理狀態,并進行針對性心理疏導;用知識和經驗向患者講解手術室的環境、術中注意事項、麻醉配合、手術配合,幫助患者了解手術的過程,并解答患者所提的問題。介紹醫院先進的醫療設備、主刀醫生的技術以及同類手術的成功病例等,減輕患者緊張、焦慮、恐懼、抑郁情緒,使其以良好的心理狀態接受手術治療。同時術前1 d協助手術人員,在病灶周圍粘貼頭皮標志物(marker)6～10枚,盡量貼在相對固定、不易移動的部位,然后行MRI掃描,將影像學資料存入光盤,光盤輸入導航工作系統,建立頭皮、病變、腦室等結構的三維圖像,在工作站中注冊、定位、勾畫病灶,設計手術入路。

2.1.2 手術器械、特殊物品準備:準備Stealth-Station手術導航系統、Medtronic磨鉆、蛇牌電凝器、防粘連電凝頭、德國蔡司顯微鏡、具有刮除和吸引雙重功能的吸引器頭、Mayfield 2000頭釘、頭架、未消毒的參考頭架、無菌保護套、蛇形牽開器,并常規準備開顱器械包、顯微手術器械、槍狀鑷、刮圈、刮匙、人工硬腦膜、止血紗布、生物蛋白膠、吸收性明膠海綿、膨脹海綿、顱骨接骨鎖。

2.1.3 巡回護士配合:建立有效的靜脈通路,術前30 min靜脈給抗生素,盡量開通中心靜脈,根據術中情況調節速度,以保證發生意外時能在最短時間內快速補液和用藥,并盡量不用甘露醇等脫水藥。妥善安置好體位,協助手術醫生安裝Mayfield 2000頭釘 頭架和參考頭架,身體固定牢固,預防術中移動影響導航誤差,注冊后小保護貼保護眼睛,不涂眼膏防止影響術中導航;耳朵塞棉球,防止消毒液損傷組織。安放器械臺,臺面上緣應距切口下緣30～40 cm,器械臺高度應高于手術野20 cm左右。導航工作站應放在手術者便于看到的位置,通常放在左上側,麻醉機、監護儀等移至手術床左側,顯微鏡移至手術者左后方或后方位置。正確開啟導航系統、顯微鏡、連接沖洗吸引管、磨鉆,蛇牌電凝妥善固定,再次檢查設備運轉情況,使之處于備用狀態。吸引器吸力一般要求負壓為40～60 kPa,顱內一般部位操作雙極電凝的輸出功率調整為10～12,顱內關鍵部位如毗鄰重要神經、血管、腦干、下丘腦、運動中樞等輸出功率調整為8～10。術中嚴密觀察患者生命體征,估計失血量,及時備血、輸血。根據手術需要,隨時調整雙極電凝及負壓吸引器的大小,及時記錄術中棉片的數目[7-8]。

2.1.4 器械護士配合:常規消毒鋪巾后,給未消毒的參考頭架套上無菌保護套,與巡回護士一起連接磨鉆、電凝系統;安裝導航探針和感光球,定位注冊后常規切開皮膚皮下,高速啟動磨鉆鉆1個孔,銑刀切開顱骨,以微鉆在骨窗范圍外鉆孔4處標記,并進行精確定位點的注冊。用導航棒定出腫瘤準確位置,切開硬腦膜時,均用神經導航觀察棒確認腫瘤部位,在神經顯微鏡下切除腫瘤,并用導航準確計算腫瘤切除程度,觀察出血點,明顯出血時以雙極電凝止血或以吸收性明膠海綿及棉片壓迫止血。遞止血紗布填塞瘤腔,再以吸收性明膠海綿及生物蛋白膠封閉。修復硬腦膜,顱骨接骨鎖固定顱骨,清點棉片、縫針等數目,逐層縫合切口。

2.2 術中配合及術后器械養護的注意事項

對于神經導航手術,靶點漂移是尚未完全克服的問題[1],手術操作可引起患者頭部與參考頭架間發生難以察覺的移動,進而影響導航的精確性。因此,應注意:①巡回護士固定參考頭架和顱腦頭架要牢靠,身體固定牢固,兩肩部各放肩托,以防術中患者體位移動。②安裝頭架時,骨釘不要過于靠近定位標記物,兩者相距應>2 cm,否則骨釘旋入時,會牽動頭皮及標記物移位,造成影像漂移。③鉆骨孔時,洗手護士協助固定患者顱骨,防止患者頭部移位甚至頭架松脫,盡量使用高速氣鉆,鉆1孔后,以銑刀打開骨瓣,避免影像漂移。④嚴密監測血壓、血氧,保持血壓、血氧穩定,以減輕腦水腫,避免靶點漂移。⑤術中嚴密觀察腦壓和尿量,盡量避免使用脫水藥物,可防止靶點影移。⑥嚴格按照手術導航操作規范進行每一步操作,特別是在暴露顱骨后,一定先以微鉆在骨窗范圍外鉆孔4處標記,并進行精確定位點的注冊。⑦熟練掌握手術導航操作,在手術室術前準備包括注冊時間不超過20 min,避免增加誤差[2]。⑧導航感光球不耐高溫、高壓消毒,應采用環氧乙烷等低溫消毒。⑨良好的精確度是導航系統準確定位的保證,因此應定人保養、定期維護、定人使用,保證良好的使用狀態[9-11]。

3 討 論

計算機導航系統是神經外科領域新的飛躍,實現了準確性、靈活性、微創傷性及快速性的高度統一。神經導航系統的主要優點是定位準確[3],尤其是腦深部或顱底較小的與周圍正常腦組織外觀極為相似的病變手術入路最優,集影像—導向—手術為一體,能在術中定位、定向[4]。本組13例顱內病變均得到正確的導航定位,實時跟蹤指導手術,有效減少了術中副損傷,縮短了手術時間,提高了手術質量,這不僅要求手術者有熟練的導航系統操作技術,而且還需要熟練的手術護理配合技術,如此才能充分發揮神經導航系統在手術中的優勢。

導航系統、磨鉆等價格昂貴,保養不當極易造成損壞,應嚴格遵守貴重儀器、器械的消毒、保養原則[12-13]。此外,手術所需器械、物品較多,手術開始前器械護士需做好整理與清點工作,將導航探針、感光球等分類放置在器械臺上并按使用順序有序排列。術者使用磨鉆時,器械護士沖水要及時、到位,防止磨鉆過熱造成鉆頭斷裂。對進入顱內的腦棉片,可以提前修剪一部分,用線做好標記,避免術中慌亂。入顱腔后,將普通雙極電凝頭換成防粘連電凝頭,以利于顱內工作。手術過程中,注意力要集中,應快速、準確地傳遞器械,保證手術順利進行。術后導航系統要嚴格按照操作程序關機,感光球要妥善放置,勿擠壓,勿高溫、高壓;參考頭架、導航探針等勿碰撞,防止出現誤差[14-15]。

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