藻酸鹽銀聯合透明貼預防肺癌PICC導管穿刺部位局部感染的觀察

金 娟,周曉敏

(江蘇省連云港市第一人民醫院風濕免疫科,江蘇連云港,222002)

經外周靜脈穿刺中心靜脈導管(PICC)于20世紀80年代在美國首先開始應用,中國自90年代末引入該項技術。PICC由護士操作,因其留置時間最長可達2年,且可以輸入化療藥物及濃度較高的藥物,能有效保護患者血管,大大減輕患者痛苦,提高醫護人員工作效率,近幾年已被廣泛應用于臨床。盡管PICC在導管材料、種類及置管方法上不斷完善,但導管感染仍無法回避,其發生率為16.4%～28.8%[1]。導管相關性感染(CRI)是PICC的重要并發癥之一,主要包括導管相關性局部感染和血行感染,臨床上最常見的是前者,占中心靜脈置管導管相關感染并發癥的17%～45%[2]。導管相關性感染一旦發生,輕則加重患者疼痛、增加治療成本,重則需要拔除導管,甚至可引起死亡,嚴重影響了患者的生活質量。據報道,美國平均導管相關性血流感染率為5.3/1000導管留置日,感染患者中平均病死率為12%～25%[3]。本科應用藻酸鹽銀和透明貼預防和治療PICC穿刺部位感染,取得了顯著療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年6月—2012年12月肺癌留置PICC導管患者 80例,其中男 36例,女44例,年齡33～55歲,平均44歲。以入院時間為序,按隨機數字法將患者分為觀察組40例和對照組40例,2組患者在年齡、性別、穿刺部位、身體狀況等方面比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 材料

PICC導管均選用美國巴德(BARD)公司生產的導管,為4.0FR三向瓣膜式PICC導管。對照組外固定敷料選用3M公司生產的10cm×12 cm透明貼膜,穿刺點用普通紗布覆蓋;觀察組穿刺點采用康惠爾藻酸鹽銀離子敷料,外用康惠爾透明貼10 cm×10 cm固定。

1.3 方法

在PICC置管成功后,均采用紗布按壓穿刺點20 min止血。之后,觀察組在穿刺點覆蓋藻酸鹽銀離子敷料2 cm×2 cm,外用10 cm×10 cm的透明貼固定,如無特殊情況,則7 d后再更換同樣敷料;對照組則在穿刺點用2 cm×2 cm大小的4層紗布覆蓋,外用10 cm×12 cm的3M貼膜固定,在24 h后進行第1次敷料更換,如穿刺點無滲液,直接使用3M貼膜固定,以后7 d更換1次,如穿刺點有滲液,則繼續紗布覆蓋后以3M貼膜固定。

1.4 判斷依據

1.4.1 導管相關性感染(CRI)的診斷標準:參照美國感染病協會(IDSA)和疾病控制中心(CDC)發布的血管內導管相關感染處理指南[4]。包括:①具有血管內導管的患者;②具有明確的臨床癥狀感染表現,如發熱、寒戰等;③沒有其他的明確感染灶;④外周血細菌或真菌培養至少1次陽性;⑤從導管片段和外周血標本分離出同一病原微生物;⑥有以下幾種情況之一:導管遠端部分半定量培養≥15個菌落,或定量培養≥102個菌落;從中心靜脈導管得到血標本定性培養呈陽性時間較外周靜脈血標本早2 h以上;中心靜脈置管48 h后出現畏寒、發熱等感染癥狀,伴有導管培養陽性、拔除導管后或使用抗生素后癥狀很快消失,血培養和導管培養結果一致。

1.4.2 導管相關性局部感染判斷:參照衛生部2001年醫院感染診斷標準中導管相關性局部感染的判定標準。0度為導管入口處皮膚沒有變化;Ⅰ度為導管入口處皮膚紅腫直徑小于0.5 cm;Ⅱ度為導管入口處皮膚紅腫直徑大于0.5 cm;Ⅲ度為導管入口處皮膚紅腫并且有膿性分泌物[5]。穿刺點局部紅、腫、疼痛、有滲液或膿性分泌物,對膿性分泌物進行培養證實為細菌感染[6]。

1.4.3 療效評定標準:周圍紅腫在1 d內減輕,無膿點及膿性分泌物為顯效;周圍紅腫在3 d內減輕,無膿點及膿性分泌物為有效;周圍紅腫疼痛在5 d內減輕,有膿點及膿性分泌物為無效[5]。

2 結 果

7 d后觀察組未發生1例穿刺部位感染,有效率100%;對照組發生4例,其中3例患者穿刺部位周圍紅、腫、疼痛,范圍約3 cm,1例周圍紅腫約4 cm并發穿刺點破潰,有少許滲液為膿性分泌物,4例患者均無全身癥狀且在改用藻酸鹽銀敷料后均好轉治愈。2組患者預防效果比較,觀察組療效顯著優于對照組,差異有統計學意義(P<0.01)。

3 討 論

藻酸鹽銀敷料為藻酸鈣鹽、羧甲基纖維素納(CMC)及銀離子的復合物,藻酸鈣鹽覆蓋創面后可以吸收中到大量滲液,同時通過離子交換(鈉離子/鈣離子)起到止血作用,吸收滲液后又能形成密閉的無氧環境,從而抑制細菌生長,加速新生物微血管增生,提高表皮細胞的再生能力,加快表皮細胞移動,促進表皮快速愈合。銀離子有很好的抑制并殺滅細菌的作用,有助于產生一個抗菌環境,且有不易耐藥的特點,抑制細菌作用可在30 min內起效,并能夠持續有效釋放銀離子長達7 d,為預防微生物定植皮膚建立一道有效的屏障。固定敷料透明貼是由水溶性高分子物質的顆粒與橡膠黏性物混合加工而成,具有少量吸收滲液的能力,彈性好,具自黏性,易于固定,使用方便舒適;透明貼還有獨特的顏色變化系統,可及時提示產品更換時間;其表層半透膜透氣防水,阻隔細菌入侵;其所含內源性的酶能促進纖維蛋白和壞死組織溶解,有效發揮清創作用,能有效預防靜脈炎,加速新生上皮的形成并強化各種生長因子對傷口內靶細胞的作用[7]。所以兩者合用既預防皮膚細菌定植又安全、可靠、舒適,且無任何不良反應。研究[8]表明,藻酸鹽銀聯合水膠體敷料序貫治療慢性創面具有顯著抗菌且促進創面肉芽組織和上皮再生、促進創面愈合的作用,且無不良反應。

安全輸液中國巡講中,臺灣衛生署疾病管制局王任賢指揮官在《有效的管道維護與病人安全》中指出,減少導管植入感染要做好敷料的選擇、手衛生、最大化無菌屏障預防措施、氯已定皮膚消毒、教育、移除導管、監測行為和領導力等。在預防感染的措施方面,合理更換敷料是首要保證[9],用敷料保護穿刺點和導管可阻擋外來細菌的污染從而預防感染。據文獻報道,透明半滲透型聚氨基甲酸乙酯貼膜的導管定植率為5.7%,第1次穿刺后敷料最好用紗布覆蓋無創固定架固定導管[10],但是無菌紗布沒有黏性,容易導致非正常拔管,同時無菌紗布吸收滲血后將為細菌的生長繁殖提供更好的溫床,需要頻繁更換敷料,但是頻繁更換敷料會使穿刺部位過多暴露于空氣中,反而會增加感染的機會[11]。

PICC導管為腫瘤患者化療提供了安全、無痛、便捷的輸液通路[12],其技術日漸成熟,但置管過程中插管不順利或置管后護理不當均易增加PICC導管并發癥的發生,其中導管穿刺部位感染最為嚴重,雖然發生率不高,但研究發現導管相關性感染可影響患者的治療成效,包括住院時間增多、病死率提高及醫療成本增加等,因此尋找有效方法來預防穿刺部位局部感染日趨重要。臨床上發生導管相關性局部感染的處理方法:如穿刺處或穿刺上方出現紅、腫、熱、痛,首先要抬高患肢并制動,用25%硫酸鎂濕熱敷4～6次/d,每次20～30 min;用中藥濕敷1次/d,連續用2～3 d;同時還可以用紅外線局部照射2～3次/d;最新方法顯示,用生物敷料(氯已定浸潤貼)可降低44%的局部感染發生率。總而言之,將藻酸鹽銀及透明貼應用到PICC中,可取得很好的臨床效果,值得在臨床推廣應用。

[1]謝娟.PICC留置導管感染的原因分析及護理對策[J].當代護士,2009,12(1):90.

[2]李鳳云.外周靜脈置入中心靜脈導管的臨床應用及護理進展[J]護理學雜志,2004,19(19):79.

[3]Diana Tilton.Centyal wenous access device infections in the Critical Care Unit[J].Crit Care Nurs,2006,29(2):117.

[4]許愛國,孫榮青,馮敏,等.重癥監護病房中心靜脈導管相關性感染臨床分析[J].臨床薈萃,2006,21(11):796.

[5]閆李英,胡長春,趙淑英,等.肝硬化患者鎖骨下靜脈置管感染原因分析豚預防[J].中華護理雜志,2002,37(9):687.

[6]章涇萍,鮑仕芬.CVC PICC置管后感染的原因分析及預防[J].皖南醫學院學報,2006,25(4):315.

[7]朱守林.濕性療法在慢性傷口處理中的應用觀察[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(6):67.

[8]葛小靜,章宏偉,史京萍,等.藻酸鹽銀聯合水凝膠敷料對慢性創面愈合的作用[J].中國組織工程研究,2012,16(3):539.

[9]黃靖雄.中心靜脈留置導管感染的預防[J].國外醫學:護理分冊,1996,15(6):255.

[10]韓文斌.血管內導管相關感染的現狀及預防措施[J].護理管理雜志,2006,6(11):23.

[11]傅榮,袁玲,李蓉梅.PICC穿刺部位敷料更換時間與感染的關系探討[J].護理學報,2010,18(2):66.

[12]郭麗娟,王麗,任少林,等.預防 PICC置管并發癥的護理方法[J].實用護理雜志,2003,19(7):5.