小兒巨大肝腫瘤切除術后膽道損傷2例護理體會

劉 柳,李春梅,李愛軍,盧彩霞

(第二軍醫大學附屬東方肝膽外科醫院肝外二科,上海,200438)

膽道損傷是肝膽外科較為常見且嚴重的并發癥之一,任何肝膽系統手術均可發生,發生率為0.5%～2.4%[1],但小兒肝切除術中膽道損傷的報道比較少見[2],現將本院近年來遇到的小兒肝臟腫瘤病例的病情觀察及護理體會報告如下。

1 臨床資料

例1,男,4.5歲。5個月前發現腹部腫塊,在外院行全身化療4次,肝動脈化療栓塞術1次,體重下降3 kg。乙肝兩對半檢查結果:表面抗原(HBsAg)、表面抗體(HBsAb)、e抗原(HBeAg)、e抗體(HBeAb)、核心抗體(HBcAb)呈陰性;CT檢查提示腫瘤位于肝右三葉;查體:腹部隆起,右側肋緣下可觸及10 cm×8 cm腫塊質硬,活動度差,表面尚光滑,邊界不清,有輕度壓痛。術前診斷為肝母細胞瘤。術中所見:無肝硬化,腫瘤位于右三葉,大小約15 cm×16 cm,邊界清,包膜不完整。術后病理報告:肝母細胞瘤胎兒型。術后第1天出現鞏膜黃染,實驗室檢查:血清總膽紅素83.6 μ mol/L, 直接膽紅素 54.1 μ mol/L, 谷丙轉氨酶 22.8 U/L;術后第 7天血清總膽紅素達105.5 μ mol/L, 堿性磷酸酶 478 μ mol/L;第 8 天置經皮肝穿刺膽管造影引流(PTCD):左肝代償性增大,肝門右移,左肝管與膽總管成角,左肝管擴張,膽總管未顯影,考慮左肝管開口處梗阻;PTCD管引流量為 150～200 mL/d。術后第15天帶PTCD管出院,出院時檢查血清總膽紅素43.4 μ mol/L,堿性磷酸酶 256 μ mol/L 。出院后1個月PTCD管脫落,患兒未再出現黃疸。

例2,女,12歲。因發現右上腹部包塊4 d入院,近1個月體重下降3 kg。查體:腹軟,肝大,質韌,邊緣鈍,活動度差,無壓痛。乙肝兩對半檢查結果:HBsAb為陽性;術前診斷為肝母細胞瘤。術中所見:無肝硬化,腫瘤位于右三葉,大小約16 cm×18 cm,有包膜,邊界清。在第二肝門處分離出肝靜脈,行第一肝門阻斷+右肝靜脈結扎,肝門阻斷1次25 min,行右三葉肝切除+膽囊切除術。術后病理報告:肝臟未分化胚胎型肉瘤。術后第1天出現鞏膜黃染。實驗室檢查:血清總膽紅素 81.4 μ mol/L, 直接膽紅素 50.5 μ mol/L 。黃疸漸漸加深。術后第16天在肝創面抽出膽汁樣液800 mL,經肝創面引流后,膽漏好轉。術后第20天血清總膽紅素達176.3 μ mol/L,第21天行PTCD術并造影:左肝內膽管明顯擴張,左肝管內徑1.5 cm,肝門部膽管以下未見顯影,考慮左肝管擴張并梗阻。PTCD管每日引流量約200～400 mL,帶PTCD管出院,同時檢測血清總膽紅素 39.6 μ mol/L, 直接 膽紅 素 28.7 μ mol/L 。出院1個月余PTCD管脫落,皮膚、鞏膜黃染加深,在門診再次置PTCD管,引流量每日100 mL。于術后4個月再次手術,行肝門部膽管空腸Roux-en-Y吻合術+T型管引流。術后恢復良好,血清總膽紅素85μ mol/L,直接膽紅素66μ mol/L,帶T管出院,目前已拔除T管。

2 護理措施

2.1 心理護理

護理人員應對患兒及家長的心理狀態做出正確的評估,針對其不同文化程度講解疾病的有關知識,列舉治療成功的病例,增強患者的信心,以最佳的心態配合治療[3]。小兒年齡小,對疾病缺乏深刻認識,心理活動多隨治療情境而迅速變化,而且小兒的情緒往往受家長的影響,因此應先做好家長的工作,消除其顧慮,這有助于間接穩定小兒的情緒。醫護人員對小兒和家長的態度必須和藹親切,切忌生硬[4]。如本組例2患兒,一聽說要置管引流,就表現出極度恐懼、不安,經心理疏導后主動配合做好置管引流。

2.2 膽漏的護理

術后患者出現腹痛、腹脹、黃疸、發熱、局部或全腹有壓痛、反跳痛或腹腔引流管引出膽汁樣液體,應考慮并發膽漏可能。保守治療期間,加強巡視,除監測患者生命體征外,還要傾聽患兒的主訴,觀察腹部癥狀和體征、腹痛程度、范圍、導管引流通暢情況以及引流液的量、顏色、性狀等。如果患者出現腹痛、腹脹癥狀而腹腔引流管無膽汁引出時,應及時報告醫生并協助查明原因及時處理,確保引流管的通暢,避免因膽汁聚積而致病情加重[5]。如患者腹痛加重、腹膜炎范圍擴大,應立即報告醫師,同時做好急診術前準備。

2.3 飲食護理

膽汁外引流后,患者對脂肪的消化能力明顯降低。應指導患者行低脂飲食,告知飲食治療的重要性及目的性,提高患者的依從性。在早期,應遵循少量多餐的原則,飲食以清淡、易消化的低脂流質為主,第1天先進食米湯、菜汁等,進食后密切觀察患者有無腹脹、腹痛、惡心等不適,如無不適,第 2天起可進食魚湯、肉湯、稀飯、新鮮果汁等,告知家屬及患者食物中少放油,觀察2～3 d,若患者仍無腹脹、腹痛等不適.可逐步過渡到低脂軟食;3周以后,再逐漸恢復到每日3餐的正常飲食習慣,低脂普食。指導患者多進食富含維生素及優質蛋白的食物。

2.4 疼痛護理

膽漏腹痛癥狀明顯的患者取右側半臥位,使膽汁局限于右下腹而避免在腹腔內擴散和淤積引起膈下感染。同時,按醫囑給予解痙藥,以減輕疼痛。禁止使用嗎啡類鎮痛藥,以防止oddis括約肌收縮而阻礙膽汁流入腸道從而加重腹膜炎。

2.5 PTCD的護理

一般護理:患者術后禁食、水6 h,病情如無特殊,當日進流質飲食,次日改進術前飲食。術后絕對臥床24 h,生活上給予照顧。放置PTCD管1～2 d內,局部疼痛者應予適當鎮痛藥物。觀察穿刺處有無滲血及有無腹痛情況,一旦發現異常及時報告醫生處理。

引流管護理:要保持引流通暢,對于長期引流者,導管的護理十分重要[6]?；純耗挲g小、配合差,引流管易被自行拔除,須注意加強看護,妥善固定管道,防扭曲、脫落。其次要保持引流管通暢,膽汁過于黏稠、有絮狀物者,每日用生理鹽水100 mL加慶大霉素8萬U沖洗1～2次,沖洗時壓力不可過大。當引流管對膽汁起不到內外引流作用時,要及時造影或作B超、CT等檢查,可調整引流管位置、換管或拔管。本組例2患兒帶管出院,5個月后回院再次手術修補自愈。

并發癥的觀察與護理:①膽道感染,是因檢查中推注造影劑壓力過高,感染性膽汁逆流入血循環內所致。密切觀察患者體溫變化,若發現術后體溫持續高于38.5℃,且排除膽道梗阻者,應報告醫師行抗感染處理。②出血,穿刺時可造成肝包膜、膽管內膜的損傷,引起腹腔內出血和膽道出血。密切觀察患者的生命體征,有血壓下降、脈搏細速、面色蒼白等休克征象,應立即報告醫生[7]。③膽漏,因反復穿刺損傷膽管、肝內膽管高度擴張合并膽道壓力增加所致。術后應密切觀察膽汁的引流量、顏色和性質,若切口周圍有黃綠色膽汁樣引流物,應懷疑膽漏可能,立即協助醫師處理[8]。

2.6 再手術時間選擇

原則:腹腔引流干凈、炎癥水腫消退后,再手術治療較好。術后2 d內發現膽道損傷,全身情況好,局部炎癥不重,直接手術。術后2 d以上,組織水腫充血,待1～3個月后再行膽腸吻合術。術后發現膽漏,腹腔、膽道引流,3個月后再做膽道重建術。若膽漏膽汁量大,如膽管橫斷或結扎,膽汁完全靠創面流出,這時就不能等創面干凈后再手術,要立即手術,時間越早越好,修復也是越早越好,否則隨著時間的延長,腹內污染愈加嚴重。

[1]劉德輝,潘瑞芹,賈振庚,等.膽囊切除術后膽漏和出血與膽囊床組織學的關系[J].中華外科雜志,1990,28(11):665.

[2]李愛軍,周偉平,傅思源,等.小兒巨大肝腫瘤切除術后膽道損傷的臨床分析[J].中華臨床醫學實踐雜志,2007,6(3):199.

[3]高穎莉,盧彩霞,葉志霞.小兒肝臟未分化胚胎性肉瘤切除術三例的護理體會[J].解放軍護理雜志,2007,24(6):91.

[4]楊玉榮.小兒外科圍術期護理體會[J].中國醫療前言,2009,4(10):126.

[5]王新蘭,趙玉桃,陳慧君.護理干預對膽道術后膽漏患者康復的影響[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(18):79.

[6]王桂珍,齊少春,劉洪珍,等.PTCD治療惡性梗阻性黃疸的護理體會[J].護理實踐與研究,2011,8(15):67.

[7]郄文嫣.膽道術后并發膽漏的護理[J].醫學理論與實踐,2010,23(3):346.

[8]張磊,陸志華,竺來法.經皮肝穿膽道引流術的改良應用及臨床護理[J].護士進修雜志,2009,24(23):2194.