血液病患者置入PICC導管破裂的原因分析及護理對策

孔興美,黃 磊,曹新群

(江蘇省泰興市人民醫院血液科,江蘇泰興,225400)

PICC即經外周靜脈置入中心靜脈的導管,由于其置管操作簡便、無痛、不需要縫針、留置時間較長,能減少反復穿刺給患者帶來的痛苦,并避免輸入靜脈高營養及化療藥物等刺激性強的藥物對血管的破壞[1],已成為血液腫瘤患者化療的理想用藥路徑。但PICC置管是一項高風險的技術操作[2],同時由于導管材質柔軟,在護理工作中稍有不慎即可導致導管破裂。導管破裂雖然較為少見,但可直接影響到患者的治療和生活質量,甚至引發醫療糾紛。本研究對PICC導管破裂的原因進行分析,并對5例PICC導管破裂成功修復的經驗進行總結,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2011年7月—2012年12月本院血液科行PICC置管的患者共 76例,男 45例,女31例;年齡16～88歲,平均 53.46歲;其中白血病32例,淋巴瘤20例,多發性骨髓瘤15例,骨髓增生異常綜合征9例。76例患者中,有 5例發生導管破裂,發生率為6.57%;發生時間為置管后17～289 d,平均136 d;置管部位是右肘貴要靜脈l例,右肘正中靜脈2例,右肘頭靜脈2例;經修剪導管,更換連接器后導管繼續留置。

1.2 導管破裂情況

本組76例患者均使用美國巴德公司生產的三向瓣膜式PICC單腔導管,導管全長60 cm,導管型號為4Fr。5例導管破裂的部位均在體外藍色減壓套筒附近處,其中導管堵塞后用力沖管致導管破裂1例,固定方法不正確致破裂1例,患者穿刺肢體過度活動致破裂2例,自行破裂(輸液時發現導管漏液)1例。

1.3 處理方法

證實導管破裂且導管長度足夠的情況下,可準備1個相同規格的美國巴德公司生產的三向瓣膜式PICC備用的連接器,然后安置患者體位,小心地拆除原有敷料,用20 mL生理鹽水沖管以確定導管具體的破裂位置,將PICC導管輕輕拔出距破裂點約5 cm。打開無菌換藥包,用酒精、碘附消毒穿刺點周圍20 cm的范圍3遍,戴好無菌手套,在無菌操作下用無菌剪在導管破裂上方至少0.5 cm處垂直剪斷導管破裂部分,更換連接器。接上20 mL注射器,抽回血通暢,用生理鹽水脈沖導管,連接排好氣的肝素帽,正壓封管,用3M無菌透明貼膜妥善固定導管。復查X胸部平片示1例導管尖端位于無名靜脈,4例位于上腔靜脈。

1.4 結果

保留時間最短32 d,最長179 d,平均132 d。其中2例留至生命終結,1例順利完成了化療療程拔管,2例仍在留置中,無l例患者發生并發癥。

2 原因分析

2.1 導管堵塞后用力沖管

血液腫瘤患者多伴有嚴重貧血和血小板減少,經常需要通過留置的PICC導管輸注紅細胞懸液和血小板或使用化療藥物等高濃度藥物,本組中1例白血病患者由于未及時采取脈沖方式沖管,導致血液、藥物沉淀堵塞導管,輸液結束后封管阻力大強行推注而使導管破裂。

2.2 固定方法不當

本組有1例多發性骨髓瘤患者PICC導管發生破裂,原因可能與換藥時導管擺放位置不當有關,未呈圓滑的“S”型,透明敷貼未能將導管和連接處同時固定,使質地較硬的連接器容易牽拉柔軟的硅膠導管,形成折曲,從而導致導管的磨損日益加重,再次推注藥物時,導管發生破裂。

2.3 劇烈運動

2例白血病患者穿刺位置在右肘正中靜脈,破裂原因可能與肘關節活動過度或過度負重有關,因過度活動會牽動導管而致導管體外部分破裂。

2.4 導管老化

1例長期留置PICC導管的患者在置管后第289 d發生導管破裂,原因為經過頻繁的輸液和換藥,導致導管逐漸老化。Chow等[3]認為導管老化可能是導管斷裂的重要原因之一,消毒液的作用和膠布的刺激是造成導管老化的促發因素。

3 護理對策

3.1 正確沖管與封管

堵管時如操作方法不當,最易發生導管破裂,正壓封管是預防導管堵塞的關鍵[4],每次輸注黏滯性液體、化療藥、血制品后應及時采取脈沖方式注入生理鹽水正壓封管,退針時應持續推注封管液,以保證導管內的正壓狀態,防止血液回流引起導管堵塞[5]。如發現輸液速度變慢、沖管時阻力加大,常表明導管有阻塞,此時應查找原因后采取相應措施,切不可強行推注。脈沖沖管可產生正、負壓形成渦流,可有效將粘在導管壁上的內容物沖洗干凈,防止導管壁狹窄。劉洋[6]報道在輸注濃縮紅細胞過程中,當輸血至一半時,用20 mL生理鹽水以脈沖方式沖管1次可避免PICC導管堵塞現象的發生。

3.2 正確固定導管

正確的固定應采取無張力性粘貼[7],更換敷貼時將患者穿刺側肢體處于自然放松狀態,導管連接器處打彎時避免銳角,并改變導管原固定形狀呈相反方向,同時要避開關節處及肌肉群,以PICC導管活動范圍最小為適宜[8],貼無菌貼膜前可讓患者自然屈肘檢查連接處有無折曲,將無菌貼膜自然平整放于穿刺處皮膚及導管上,藍色硅膠部分必須全部覆蓋在貼膜內,再以穿刺點為中心向周圍逐漸將貼膜抹平即可。

3.3 選擇適合的穿刺部位

不同穿刺部位對導管破裂的影響不同,隨著超聲引導和改良塞丁格技術的應用,選擇肘上穿刺已經逐漸在臨床普及[9],不僅增加了患者舒適度,而且將導管固定于上臂,可避免手臂劇烈活動致導管折疊、彎曲而引起的導管破裂[10],此外還便于維護,減少其他并發癥的發生。

3.4 加強對護理人員的培訓

導管維護的護理人員必須經過專門培訓,并掌握PICC導管的維護及使用注意事項。每班交接并密切觀察導管使用情況,輸液時經常檢查患者體位是否恰當、肘部是否彎曲、導管是否扭曲或折疊,一旦發現立即處理,不要反復將導管接頭抬起,防止在同一位置導管反復曲折引發受損。每周更換敷貼,消毒時酒精不能觸碰到導管,膠布貼在固定翼上,發現問題及時處理并記錄。

3.5 加強置管后的健康教育

認真做好關于導管日常維護及注意事項等知識的宣教。對于化療間歇期帶管回家的患者,告知其出院須知及建立維護記錄檔案[11]。避免置管手臂過度活動,尤其注意對術側肢體日常活動的指導,囑患者術肢切勿進行劇烈運動,例如打球、提重物、大幅度運動、游泳等[12],并讓其復述后簽字,以使患者了解導管維護的重要性。對依從性較差的患者,更應加強健康教育,并取得家屬的配合,嚴防導管破裂的發生。

4 討 論

用于血液病化療的各種化療藥物如阿霉素、長春新堿等的毒副反應較大,對血管刺激性強,所以PICC在血液病治療中的應用顯得尤為重要。導管破裂是PICC置管的并發癥之一,其發生與導管的質量、穿刺技術、導管的固定及維護、護理人員的培訓及置管后的健康宣教有著直接的關系。護理人員要加強責任心,注意觀察管道的使用情況,及時發現并處理異常情況。本組5例患者因處理及時,均修復成功恢復使用,且無1例發生并發癥,保證了化療方案順利完成。另外,重視置管后的健康教育也是有效預防導管破裂的護理措施之一,醫護人員應指導患者置管后避免重體力活動及置管側肢體的肩關節及肘關節大幅度活動,并避免從PICC管注射碘照影劑等[13]。綜上所述,PICC置管后給予正確而有效的導管維護,積極預防和正確處理導管堵塞等各種并發癥,對已發生破裂者及時進行修復,均可延長PICC導管的使用壽命,進而減輕患者的痛苦,減少并發癥的發生,提高患者的生活質量。

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