老年慢性阻塞性肺疾病合并肺性腦病的護理

黃衛華,湯亞琴,李 玉,范風燕

(南通大學附屬醫院老年醫學科,江蘇南通,226001)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種氣流受限不完全可逆的疾病狀態,而老年COPD起病隱匿、臨床癥狀不典型,且進展快。此外,由于老年人存在呼吸系統和神經系統感受器敏感性低下,對低氧、二氧化碳通氣刺激反應減退,因此更容易出現低氧血癥和二氧化碳潴留而發生肺性腦病[1]。近年來全球COPD發病率不斷上升,與艾滋病一起被列為第4大死亡病因,COPD急性發作冬季常見,常因呼吸道感染而誘發。老年COPD合并肺性腦病患者病情復雜,現將 5例COPD合并肺性腦病老年患者的護理體會報告如下。

1 臨床資料

本院2012年10—12月收治5例COPD合并肺性腦病老年男性患者,年齡80～85歲,咳嗽咳痰伴氣喘10余年加重,診斷為COPD,5例老年COPD患者在疾病過程中均經血氣分析確定存在低氧血癥伴有二氧化碳潴留,符合肺性腦病的診斷標準,住院期間給予抗感染、解痙平喘、合理性氧療、糾正水電酸堿失衡等治療。5例患者病情變化時均得到密切觀察與及時評估,有異常情況及時匯報醫生處理,醫護合作愉快,護理措施落實到位,避免了并發癥的發生。本組5例患者均好轉出院,患者及家屬對相關護理工作高度滿意,滿意率為100%。

2 護 理

2.1 心理護理

患者因為病程長且反復發作,常出現情緒低落、焦慮等負性情緒,而焦慮已證實與呼吸困難之間存在直接關系[2]。另外老年患者容易出現角色過度和行為退化,當病情加重時,患者感到生死難測,常要求家人及醫護人員陪伴在身邊,并且事事都依賴別人去做。患者處于完全的被動狀態,要求更多同情和關心,特別是使用面罩正壓通氣時患者恐懼心理增強,此時護士要以嫻熟的操作技術取得患者的信賴,向患者恰當地介紹病情,鼓勵患者適當活動,使患者感受到自己是在護士的監護之下的,是安全的。因此在護理中首先要建立良好的護患關系,給予患者必要的解釋、安慰,解除其負性情緒,增強患者接受治療的信心。本組患者均能安心接受治療及護理。

2.2 血氣分析監測護理

老年患者由于機體結構和功能衰退而使臨床表現不明顯,容易被忽視延誤治療使病情惡化,應及時進行血氣分析。血氣分析是診治肺性腦病最可靠的指標[3],穿刺部位可根據患者具體情況選擇橈動脈、肱動脈、股動脈等部位采血。操作前向患者及家屬宣教采血監測目的和配合的注意事項,使患者在安靜的狀態下接受穿刺采血。采血后立即送檢,以免影響檢測結果。通過血氣分析可監測有無酸堿平衡失調、缺氧和二氧化碳潴留,判斷急慢性呼吸衰竭的程度,為治療肺性腦病提供治療依據。通過臨床經驗性的判斷缺氧程度和血氣分析結果進行的對比,可以提高護士觀察病情的專業水平,把握治療和健康教育的最佳時機。對嚴重缺氧而無明顯二氧化碳潴留患者可短時間(0.5～2.0h)的高流量吸氧,氧流量為4～6 L/min,濃度為35%～40%。高流量氧療時要嚴密觀察患者的呼吸頻率、節律、深淺度及神志的變化,觀察心率、血壓、血氧飽和度。本組1例患者因嚴重缺氧,血氧飽和度80%以下,患者出現煩躁、呼吸急促、心率過快,經短時間高流量吸氧后,血氧飽和度上升,呼吸平穩,患者逐漸安靜。

2.3 氧療護理

氧療是COPD合并肺性腦病患者根本的治療措施,也是護理的重點和難點。有研究者從不同層面和角度對氧療進行了研究,并與未吸氧患者進行比較,證實氧療確實可以延緩肺動脈壓繼續升高[6]。老年COPD合并肺性腦病呼吸衰竭患者的呼吸主要靠低氧血癥對主動脈體、主動脈化學感受器的刺激來維持,若吸入高濃度氧,可使血氧分壓迅速上升,解除了外周化學感受器的刺激,進而抑制呼吸而加重病情,因而耍防止高流量、高濃度吸氧。在護理過程中要注意,COPD患者隨著Pa(O2)下降和Pa(CO2)升高,會出現腦內酸中毒,腦血管通透性增高,腦血流與腦代謝改變出現腦水腫,進而引起血腦屏障和神經系統損壞,出現肺性腦病的一系列癥狀,因此合理氧療可以提高氧分壓、恢復組織細胞的正常功能,臨床一般采用持續低濃度(25%～30%)、低流量(1～2 L/min)的給氧原則。臨床護理中,作者發現大多數患者或家屬對療氧存在錯誤認識,認為給氧濃度流量越大越好。所以在護理中一定要對患者和家屬進行相關知識的宣傳教育,告知其給氧濃度和流量一定要由醫護人員掌握,嚴禁自行調節或停止,以免氧療不當而加重病情[5]。但針對COPD患者夜間SPO2有明顯下降的特點,夜間應適當增加給氧流量[6],并加強呼吸道的管理。此外,保持氧氣管通暢,使用面罩正壓通氣時指導患者用鼻吸氣,用口呼氣,減少吞咽動作,采取半臥位或抬高床頭30°,防止胃脹和胃內容物反流[7],加強口腔護理,保持呼吸暢通,按需吸痰,保證氧療效果。

2.4 用藥護理

COPD患者常使用抗生素抗感染。使用抗生素之前,應做細菌培養和藥敏試驗,為合理使用抗生素提供依據[8]。對于時間依賴性藥物如青霉素以及第一、二、三代頭孢類、氨曲南等要縮短間隔時間,盡量延長血藥濃度時間,要按時足量給藥、要現配現用,以保證療效;對于濃度依賴性藥物如氨基甙類、喹諾酮類,應適當延長給藥間隔時間。用藥時注意觀察有無惡心、嘔吐等胃腸道反應及皮疹等過敏反應,并注意觀察有無水腫、煩躁等并發癥。長期使用抗生素或大劑量激素治療時要注意觀察有無二重感染。本組有1例患者發生口腔真菌感染,經積極、及時處理并加強口腔護理后好轉。慎用鎮靜劑[9],因為鎮靜劑能加重痰液潴留,抑制咳嗽反射,甚至引發死亡,此時護士不能機械地執行醫囑,可提醒醫生做出權衡利弊的考慮。應用時注意觀察用藥效果和反應,避免出現電解質紊亂和呼吸抑制而誘發肺性腦病。應用呼吸興奮劑時注意觀察呼吸頻率、幅度的變化,注意有無惡心、大汗、面肌抽搐和驚厥等癥狀。對老年COPD患者要盡量少用有可能引起精神神經異常的藥物,出現癥狀時要及時匯報醫生,提醒其停藥[10]。老年患者對洋地黃類藥物耐受性差,容易出現心律失常等中毒反應,急性期要慎用,應用時要嚴密觀察。

2.5 病情觀察

加強對COPD患者的病情觀察,注意觀察皮膚黏膜的顏色、完整性及水腫情況,如發紺是缺氧的典型表現,患者球結膜充血、水腫則為肺性腦病的早期表現。老年患者機體反應差,即使較重感染體溫也不高甚至會體溫驟降,出現體溫驟降也是肺性腦病的早期癥狀。COPD患者出現情緒反常、行為錯亂、性格改變、睡眠紊亂是肺性腦病的先兆癥狀,多發生在夜間,以0∶00—4∶00最高。出現意識障礙時,不一定都是肺性腦病,要考慮多方面因素,注意與電解質紊亂引起的低滲性腦病、腦梗死、感染性中毒、糖尿病昏迷、藥物相關因素引起的神經精神癥狀相鑒別[11]。因此在護理過程中應密切觀察患者有無病情變化,嚴格交接班,加強巡視,注意患者生命體征的變化,特別要做好安全護理,必要時使用約束帶,防止意外發生。

2.6 飲食護理

COPD患者可出現消化道淤血,使消化功能減退,進食少,應加強營養,給予低熱量、高蛋白、高維生素飲食,多食新鮮蔬菜、水果等,以增強機體抵抗力。進食時宜細嚼慢咽,多飲水,補充血容量,維持水電解質平衡,以防因血容量不足引起痰液黏稠造成痰堵窒息[12]。對于長期進食少的患者,可不必限制鹽的攝入,以防電解質紊亂、低滲性腦病。本組1例患者因長期低鹽飲食,病程中出現了低鈉、低氯血癥。因此,作者認為應該走出傳統的低鹽飲食誤區,減少因為飲食原因發生電解質紊亂,進而引發低滲性腦病的情況。

2.7 出院指導

教育指導患者保持積極向上的情緒和生活方式,避免呼吸道感染,教會患者做呼吸操,腹式呼吸,縮唇呼吸[13],即閉口經鼻吸氣,然后縮唇,像吹口哨一樣緩慢呼氣4～6次,反復進行,以不感勞累為度,目的是加強肺功能鍛煉。此外,建立安全有效的家庭氧療,提高患者的自我保健及護理能力,同時教會患者及家屬掌握判斷病情變化的方法,出現異常及時到醫院就診。

3 小 結

通過對5例患者的護理,作者發現護士不僅需要具備熟練的操作技術,還要有高度的責任心、豐富的醫學知識和綜合分析能力。在護理過程中,護理人員要對患者進行認真的綜合評估,并實施心理護理緩解患者的焦慮情緒,提高其治療依從性;合理氧療,減輕缺氧癥狀,延緩肺動脈壓升高;行血氣監測,觀察患者用藥后效果和不良反應,及時調整治療方案;對患者皮膚黏膜、體溫、意識等進行觀察,實時掌握病情變化;對患者的飲食及出院進行指導,以利于患者康復,減少復發。總之,雖然COPD患者合并肺性腦病難以完全避免,但是在很大程度上可通過護理人員的密切觀察和精心護理達到預防、延緩COPD進展至肺性腦病,這也是值得醫護人員不斷探索和研究的課題。

[1]尹世琦,尹虹雷.老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發呼吸衰竭預后相關因素[J].黑龍江醫學,2007,31(2):83.

[2]饒敏.肺性腦病患者52例的護理體會[J].實用心腦肺血管病雜志,2010,18(6):833.

[3]晉翠喜,景玉青,王曉露.慢阻肺合并肺性腦病患者的護理及觀察[J].醫藥論壇雜志,2008,29(10):121.

[4]何杏蘭,鄭東英,鄭惠英.針對慢性阻塞性肺病的血氧特點實施護理干預[J].中國實用護理雜志,2006,22:7.

[5]朱麗萍,呂曉東.BIPAP無創通氣聯合尼可剎米治療慢性阻塞肺疾病合并肺性腦病的護理[J].解放軍護理雜志,2011,28(1B):58.

[6]Weitzenblum E,Chaouat A,Canuet M,et al.Pulmonary bypertension in chronic obstructive pulmonary disease and interstitial lung diseases[J].Semin Respir Crit Care Med,2009,30:458.

[7]蔡得印,彭宇曉.肺心病急性加重期伴意識障礙43例分析[J].中國實用神經疾病雜志,2010,13(24):60.

[8]張至華,李素霞,袁小燕.肺心病呼吸衰竭合并肺性腦病的體會[J].臨床合理用藥,2012,5(9):119.

[9]孫瓊.老年人肺性腦病的誘因分析及護理對策[J].當代護士,2012(4):87.

[10]吳冬梅.慢性阻塞性肺疾病并發肺性腦病患者護理體會[J].中國醫藥指南,2012,5(10):341.

[11]林文如,徐曉飛,范洪峰.慢性阻塞性肺疾病并發呼吸衰竭的診治體會[J].中華全科醫學,2010,8(8):1006.

[12]陳奕翩,蔣玲,陳惠瓊.慢性阻塞性肺疾病患者長期家庭氧療的療效分析[J].海南醫學院學報,2010,16(11):1438.

[13]孫鳳偉.跨理論模型干預對慢性阻塞性肺疾病患者生活質量與心理的影響[J].護理學雜志:綜合版,2012,27(11):40.