前置胎盤剖宮產術中即時宮腔填塞的止血效果

張 華，梁婷婷

剖宮產是前置胎盤中止妊娠的主要措施。由于胎盤附著處的子宮下段肌層菲薄，收縮力差，胎盤剝離后，胎盤附著處開放的血竇不能有效閉合，常導致難以控制的大出血。筆者所在醫院自2010￣01收治前置胎盤患者18例，剖宮產術中于胎盤娩出后即時行宮腔填塞紗條，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 試驗組選擇自2010￣01以來筆者所在醫院收治的前置胎盤剖宮產的患者18例，年齡23～40歲，孕周34～40周；初產婦13例，經產婦5例；其中B超提示中央型前置胎盤6例，部分型10例，邊緣型2例。對照組隨機選擇2010￣01—2012￣01筆者所在醫院行選擇性剖宮產的患者20例，年齡、孕周、胎產次與試驗組無顯著性差異。兩組術前實驗室查血常規、凝血均無異常。

1.2 術中及術后24 h血液收集及計量方法 ①在剖宮產術中出血：記錄負壓引流袋中羊水和血的總量（負壓引流袋中事先放入肝素抗凝），測定血液和羊水混合液中HCT含量，利用公式：羊水中血量=總羊水和血混合量×羊水中HCT/產前血HCT×100%[1]；②紗布浸透不滴血以10 cm×10 cm為10 ml計算失血量；③術后24 h陰道出血使用專用紙墊收集，稱重法計算失血量。

1.3 宮腔填塞方法 前置胎盤剖宮產時盡量避開胎盤附著處，胎兒娩出后，立即用組織鉗鉗夾切口止血，同時靜脈滴注縮宮素10 U，子宮下段肌肉注縮宮素20 U，按摩子宮，促進子宮收縮及胎盤自行剝離，胎盤剝離后立即用干紗布墊壓迫剝離面并同時行宮腔填塞紗條，采用雙層無菌繃帶縫制而成的紗條，經高壓滅菌，用卵圓鉗將紗條一端從子宮頸口送入陰道內，然后用手來回折疊塞緊子宮下段，左手緊捏子宮下段，并用手指按壓住先前塞在創面處的紗條，至子宮切口處后讓助手同法壓迫子宮下段，術者再將紗條另一端自子宮底部開始由內向外同樣的方法塞緊至子宮切口處，充分估計還需用紗條長度，剪除紗條多余部分，將兩端用絲線縫合，觀察出血情況，無活動出血即縫合子宮切口，將預留部分紗條繼續塞緊切口下方，不留任何空隙，間斷加固，注意避免縫住紗條造成取出困難。

1.4 術后處理 術后密切注意患者生命體征、子宮底高度、記錄陰道出血量，給予廣譜抗生素聯合用藥，縮宮素持續靜脈滴注24 h，術后24 h取出紗條。

2 結果

兩組術中及術后24 h出血量，試驗組（730±158.5）ml，對照組（670±126.4）ml。所有患者均達到有效止血效果，術中及術后24 h出血量統計與擇期剖宮產患者無顯著性差異（P＞0.05）。術后3 d內僅2例體溫達38℃以上，術后3 d恢復正常，余術后體溫均正常。所有18例紗條取出順利，取出后陰道流血量不多，無異味，術后7 d按期出院。兩組住院時間、發熱、切口甲級愈合相比較，無統計學差異，產褥期無異常情況，產后42 d復查B超及婦科檢查均未見異常。

3 討論

前置胎盤是妊娠晚期嚴重并發癥，也是妊娠晚期陰道流血最常見的原因。剖宮產可在短期內娩出胎兒，迅速結束分娩，對母嬰相對安全，是處置前置胎盤的主要手段。但術中由于子宮下段肌層菲薄，收縮力差，不能使該處的血竇有效閉鎖從而易導致難以控制的大出血，嚴重者需切除子宮甚至有生命危險。常規的止血有應用宮縮藥、按摩子宮、可吸收線局部“8”字縫合開放血竇、子宮動脈及髂內動脈結扎等方法，但術中發生胎盤剝離面廣泛滲血時，單靠宮縮劑治療無效，縫扎止血，術野不清，需反復縫扎，如縫合過深，有可能損傷直腸、膀胱、輸尿管，如縫扎過深過密，有可能致子宮肌層缺血，引起壞死感染。子宮下段接受子宮動脈下行支及陰道動脈血液供應，因此結扎子宮動脈上行支多無明顯效果，結扎髂內動脈有可能控制胎盤剝離面出血，但結扎髂內動脈并不容易，需解剖出髂內動脈分支，并防止損傷緊靠其下的髂內靜脈，注意損傷輸尿管，要求技術水平高，不易掌握，且費時，如時間過長出血太多，導致凝血機制異常，往往導致不可逆轉的后果，錯過最佳搶救時機，最終不得不切除子宮。而宮腔填塞紗條卻可以在最短的時間內有效壓迫止血，操作簡單易行、不需要特殊設備和技術、效果好見效快，成功率高，既控制了出血又保留了子宮，避免孕產婦病死，及時果斷使用可將出血控制在早期，將出血量降到最低，有效預防大出血的發生，保留產婦的生育能力，減少輸血機會，既消除患者的心理負擔，又減輕輸血帶來的經濟負擔，手術中嚴格的無菌操作，手術后有效的抗生素使用，及時取出紗條，可有效避免感染。

宮腔填塞紗條止血的原理為宮腔紗布刺激子宮體的感受器，通過大腦皮質激發子宮收縮，同時紗條也可壓迫胎盤剝離面有利于血小板的聚集、激活和凝血因子的釋放，迅速形成血栓，堵塞剝離面的血管，達到緊急止血的目的。事實證明，填塞的時機非常關鍵，出血量越少，成功率越高，值得臨床推廣。

[1]林建華.如何正確估計剖宮產的產后出血量[J].實用婦產科雜志，2003，（5）：260.