臀上動脈穿支皮瓣修復骶尾部難治性壓瘡的護理

袁曉燕，張雪梅，王愛武

脊髓損傷后截癱導致患者軀體移動障礙，生活不能自理，長期臥床，再加上營養不良、護理不當等因素，導致患者骶尾部皮膚組織長期受壓，缺血缺氧，造成皮膚皮下組織、肌肉、骨骼的壞死感染，出現大而深的難治性壓創創面，并且常合并嚴重感染、貧血、低蛋白血癥，治療頗為棘手。2006￣10—2011￣10筆者所在科共收治脊柱骨折脊髓損傷后截癱所導致的骶尾部壓瘡患者30例，現將護理總結如下。

1 臨床資料

本組30例。均為男性；年齡31～57歲。頸椎骨折脊髓損傷13例，胸椎骨折合并脊髓損傷9例，腰椎骨折8例，截癱平面最高至第二肋間。脊柱骨折內固定術后出院回家康復，家人護理困難，出現骶尾部及其它多部位壓瘡形成。本組骶尾部創面6 cm×8 cm~10 cm×14 cm，均合并不同程度的貧血和低蛋白血癥及營養不良，合并全身感染者19例。入院后進行全身綜合支持治療糾正貧血、低蛋白血癥，輸血、血漿、白蛋白及腸外營養，改善一般情況后積極手術清創，切除壞死感染的壓瘡創面，創面清創后采用VSD負壓封閉引流技術引流創面。負壓吸引7～10 d后拆除負壓封閉裝置，視創面條件進行手術修復。本組創面均采用臀上動脈穿支皮瓣修復，供瓣區均直接拉攏縫合未植皮，30例中23例皮瓣全部成活，6例部分壞死，1例全部壞死[1-3]。部分壞死的6例行壞死組織切除縫合術修復，全部壞死的1例后期行全厚植皮修復創面。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于患者對手術不了解，對手術有不同程度的恐懼，且對手術的期望值很高，因此均會出現不同程度的緊張，焦慮情緒，嚴重時影響休息和食欲。注重心理護理，能對皮瓣移植的成功起到積極作用。入院后熱情接待，耐心細致做好入院宣教，詳細介紹壓瘡發生的原因，積極爭取患者的信任和配合。責任護士主動關心、了解其心理狀況，介紹手術方法，術后注意事項和預期效果，同時介紹同術式的成功病例或請同術式住院患者現身說法，消除疑慮，緊張心理，從而樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療和護理。

2.1.2 全身情況評估 ①協助醫師做好各項術前檢查，做好壓瘡評估監測和記錄，特別是高齡和臥床時間過長患者，做好心肺功能測定，了解心肺功能[4]；幫助患者進行正確的翻身、叩背，教會患者有效咳嗽，排痰，戒煙，保持呼吸道通暢；②補充營養，囑進食高熱量、高蛋白、高維生素富含粗纖維飲食，保持大便通暢；同時根據患者情況選擇是否留置尿管，用純棉小毛巾正確清洗會陰，保持會陰部清潔干燥；③低蛋白血癥者給予靜脈輸注白蛋白或血漿，及時復查肝功能，直到總蛋白，白球比例正常；對于貧血患者，補充輸注濃縮紅細胞；對于血液粘稠患者，遵醫囑給予抗凝、解痙藥物，預防術后血栓形成。

2.1.3 體位鍛煉 第一次手術為了保持對創面有效的負壓吸引，促使創面壞死組織引流通暢，需采取俯臥位；而第二次皮瓣移植術后為防止皮瓣受壓，也需采取俯臥位，故入院后即開始鍛煉患者俯臥位生活能力（主要指進食和大小便）。

2.1.4 腸道準備 為防止術中術后創面污染，同時也為了保持術后排便通暢，術前2 d起進食少渣流質食物，術前晚清潔灌腸。

2.1.5 術區準備 ①創面行負壓封閉引流術后7 d左右，壓瘡創面壞死組織清除殆盡，新鮮肉芽長出，即可行皮瓣移植手術；術區去除毛發，污垢，溫水清洗干凈，在剃毛時避免刮破皮膚；②術前應以多普勒超聲血流探測儀探測臀上動脈穿支血流情況，血管位置及走向并做好標志；必要時行血管造影檢查術，了解血流動力學情況；③常規做好麻藥皮試，抗生素皮試，根據麻醉方式選擇禁飲食時間；術前使用硅膠導尿管給予留置導尿。

2.2 術后護理

2.2.1 心理護理 術后為避免皮瓣壞死，及時發現皮瓣血管危象，應隨時進行觀察和治療，讓家屬及患者了解治療方案，消除疑慮及緊張，正確認識病情，調整好心態，積極主動配合好治療和護理。

2.2.2 病室環境 穿支皮瓣血管較細小，易受外界環境刺激而發生痙攣。為確保手術成功，病室內用多功能消毒機進行空氣消毒2次/d。調節室溫在22～25℃，濕度60%左右，冬天使用護駕烤燈維持內環境溫度。并限制親朋探視，保證患者良好的休息。室內禁止吸煙。睡眠不足，休息不好，吸煙等可使患者處于緊張狀態或血管發生痙攣，不利于組織移植術后重建。所以務必保持病室安靜、溫暖、衛生，滿足患者生活需要。

2.2.3 體位安置 術后患者臥于氣墊床上，俯臥位休息，3～5 d血管危象期過后，協助患者更換臥位，以側臥位45°與俯臥位交替更換。避免不當體位使皮瓣受壓、牽拉、扭轉，保證血流通暢，促進皮瓣成活。

2.2.4 疼痛護理 疼痛可激發交感-腎上腺系統，促使血管收縮，導致血管危象的發生。術后無絕對禁忌證患者常規使用靜脈鎮痛泵，24 h內持續小劑量輸入鎮痛藥物。也可在術后麻醉藥物代謝之后肌肉注射鎮痛藥物，減輕疼痛。

2.2.5 皮瓣觀察

2.2.5.1 皮瓣顏色 皮瓣顏色最易觀察也是最可靠的指標。觀察時應避免干擾因素，如光線，皮膚色澤，消毒劑等的影響，觀察時將烤燈偏離或關掉，在自然光線下觀察皮瓣顏色。皮瓣色澤紅潤表明血運良好，皮瓣顏色蒼白，應考慮動脈發生痙攣或栓塞，觀察時也要做好與患者自身正常膚色比較，如皮瓣上出現散在瘀點，多是靜脈發生了栓塞或早期栓塞的表現。如果散在瘀點相互融合成片，并逐步擴大，表示靜脈栓塞程度加重，顏色變暗表明靜脈已完全栓塞。

2.2.5.2 皮瓣溫度 觀察時注意與鄰近正常組織相比較，一般移植皮瓣溫度應在33～35℃，與健側溫差在0.5～2℃以內，由于術中使用大量沖洗液清潔創面，手術剛結束時移植皮瓣溫度較低，但通常在3 h內恢復。測量皮溫時應注意部位固定，壓力恒定，時間相同。

2.2.5.3 皮瓣腫脹程度 術后皮瓣均有水腫過程，3～4 d后靜脈、淋巴逐漸溝通，皮瓣靜脈回流改善即開始消腫。動脈血供不足時皮瓣塌陷，皮紋增多，靜脈回流受阻時皮紋消失，張力增大，表面光亮，有時會有水泡或皮紋出血，如動靜脈同時栓塞時，腫脹程度一般不發生變化。另外，還要注意鑒別皮瓣下血腫所造成的腫脹。

2.2.5.4 毛細血管反應 用棉簽輕壓皮瓣，正常情況下皮瓣受壓處蒼白，壓迫解除后皮色在1～2 s轉紅潤，若充盈反應緩慢或消失，則動脈供血不足或障礙。若充盈快，則靜脈危象的可能性大。

2.2.5.5 皮瓣生長情況 用針頭刺入皮瓣內5 mm，拔出后輕輕擠壓周圍組織，若有鮮紅血液溢出，說明正常。若反復針刺后仍不見血液溢出說明可能存在動脈危象。若暗紅色血液溢出，說明靜脈血流受阻，若發現上述情況，及時通知醫師盡早處理。

2.2.6 加強夜間巡視 血管危象多發生在夜間，主要原因：①夜間患者進入睡眠狀態，基礎代謝率低，血流減慢，易發生血管栓塞；②夜間室溫下降，易導致動脈痙攣；③夜間迷走神經興奮，使小血管處于收縮狀態，血流緩慢易形成血栓；④夜間患者熟睡后體位不易控制，肢體扭轉，造成血液回流緩慢，或使血管受到牽拉出現反射性痙攣形成血栓。因此，在夜間特別是凌晨需加強巡視病房，巡視1次/30～60 min，及時糾正不正確體位，檢查保暖措施，觀察皮瓣溫度。同時術后靜脈補足有效循環容量，常規輸注抗凝藥物。并肌肉注射罌粟堿30 mg，1次/6～8 h，緩解血管痙攣，注射時嚴格掌握無痛技術和無菌技術。

總之，臀上動脈穿支皮瓣轉移修復骶尾部壓瘡，不需要血管吻合技術，但因穿支細小，手術中解剖過程容易損傷穿支血管[2]，且骶尾部創面滲血較多，血腫形成并壓迫和刺激血管導致痙攣常有發生，所以要按照顯微外科手術對待。護理重點內容是對血管危象的觀察與處理[5]。護士應熟知皮瓣血管危象常見原因，當好醫師的眼睛，嚴格按照要求悉心觀察，尤其夜間，要勤加巡視患者，認真床頭交接班。要有敏銳的辨別分析能力，豐富的臨床經驗，及時發現危象，同時也要教會家屬一些簡單的觀察方法。在護士觀察完的間歇時間，協助觀察皮瓣。對觀察到的異常情況要及時報告醫師，及時處理危象，以免延誤皮瓣危象搶救時機。

[1]許喜生，馬錚錚，周永生，等.重度褥瘡的臨床治療經驗[J].中華整形外科雜志，2011，11（27）：405-410.

[2]穆蘭花，嚴義坪，欒 杰，等.臀上、臀下動脈穿支皮瓣的解剖學研究[J].中華整形外科雜志，2005，21(4):278-280.

[3]傅 榮，杜麗平，游曉波，等.臀部穿支皮瓣治療老年患者骶尾部褥瘡的療效[J].中國修復重建外科雜志，2011，5(25):562-564.

[4]席淑華，周 立，王雅芳，等.褥瘡監控記錄單臨床應用研究[J].中華護理雜志，2003，2(38):114-116.

[5]劉東哲.游離皮瓣移植術后血管危象的早期觀察及護理[J].全科護理，2010，4(8):888-889.