中西醫結合治療胃癌術后胃癱綜合征體會

楊東東 李 媛媛 何 琨 武 雪亮 王立坤

胃癌術后胃癱綜合征(postsurgical gastroparesis syndrome，PGS)又稱殘胃無力、胃排空延遲，系消化道術后出現的以胃流出道非機械性梗阻為主要征象的一種功能性疾病，其特征為胃排空延遲或胃排空障礙［1］，是胃癌術后常見的并發癥之一，尤其易發生于畢Ⅱ式遠端胃癌根治性大部分切除、術前存在幽門梗阻、術后腹腔感染、術后高血糖水平和圍手術期貧血低蛋白者［2］。PGS嚴重影響胃癌患者術后的康復，延長其病程，給患者帶來較大的痛苦和經濟負擔。我院自2000年6月至2011年

6月行胃癌根治術311例，術后并發PGS30例，除1例經保守治療無明顯改善，再次行消化道重建后痊愈出院，余均經積極的心理干預、有效地禁食、胃腸減壓、含糖皮質激素的高滲鹽水洗胃、合理的營養支持(PN+EN)、積極控制感染，糾正貧血低蛋白、糾正水電解質紊亂、正確的胃腸動力藥的使用、以及相應的穴位注射、按摩等保守治療恢復，且無1例出現PGS反復，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例PGS患者中男18例，女12例;年齡35～77歲，平均年齡59歲;原發病:賁門癌6例，賁門胃體癌10例，胃竇癌14例，行近端胃大部切除+食管殘胃端端吻合6例，行遠端胃大部切除+畢Ⅰ式吻合術3例，行遠端胃大部切除+畢Ⅱ式吻合術+空腸空腸側側吻合11例，行全胃切除+食管空腸吻合+空腸空腸側側吻合8例，姑息性胃空腸吻合2例。

1.2 診斷標準 PGS診斷標準參照復旦大學附屬中山醫院提出的標準［3］:(1)病史;(2)經一項或多項檢查提示無胃流出道機械性梗阻，但有胃潴留;(3)胃引流量每天在800 ml以上，并持續10 d以上;(4)無明顯水電解質紊亂，酸堿失衡;(5)無應用影響平滑肌收縮藥物史。

1.3 臨床表現、體征和輔助檢查 患者均于術后3～7 d出現肛門排氣，停止胃腸減壓，進少量流質飲食或半流食后，出現突發上腹部飽脹不適，惡心嘔吐，頑固性呃逆，但無明顯腹痛，嘔吐物為胃內容物，有或無膽汁，嘔吐后癥狀稍緩解，重置胃腸減壓后，抽出大量液體，800～3 000 ml/d。查體:上腹飽滿，叩診呈鼓音，輕壓痛，可聞及振水音，腸鳴音減弱或正常，可排氣排便，30例均行口服泛影葡胺或胃管內注入上消化道造影檢查，見殘胃擴張無力，蠕動緩慢或消失，造影劑排空延緩，無吻合口梗阻，延遲0.5 h后，再行透視檢查，發現造影劑仍大部殘留于胃腔內。10例行胃鏡檢查，可見胃內大量液體殘留，吻合口不同程度水腫。

1.4 治療方法 所有PGS患者均予保守治療，包括禁食水、有效而持續的胃腸減壓、輸液、維持水電解質平衡、結合充分的腸內外營養支持［腸外營養(PN)+腸內營養(EN)］、尤其注意監測血糖、電解質、肝腎功能，注意及時補鉀、白蛋白、濃縮紅細胞;應用胃腸動力藥，如胃復安10～20 mg肌內注射、多潘立酮或西沙比利10～20 mg，3次/d，胃管內注入，靜脈應用紅霉素3～6 mg/kg;應用含糖皮質激素的高滲鹽水洗胃減輕吻合口水腫，新斯的明足三里穴位注射，自第1胸椎(大抒穴)開始按摩由棘突向外旁開4.95 cm依次向下直到第4骶椎旁開4.95 cm(白環俞)止，自上而下反復按摩10次，然后揉摩腰背至雙肩5次。此外，還要注意患者的心理疏導治療，消除患者緊張焦躁情緒。

1.5 療效標準 每天胃腸引流液明顯減少;惡心嘔吐癥狀逐漸緩解或消失;泛影葡胺上消造影顯示殘胃蠕動正常，吻合口通暢。

2 結果

除1例于第35天再次復查胃鏡后，顯示吻合口攣縮至約2 mm胃鏡無法通過，造成機械性梗阻，行二次手術重建吻合口于50 d治愈出院外，余均經上述保守治療而治愈。2周內胃腸功能恢復11例，3周15例，4周3例。

3 討論

3.1 PGS病因PGS屬于功能性疾病，其確切病因尚不清楚:目前認為PGS的發生是由多種因素協同作用的結果。首先，胃大部切除術切除了胃蠕動最強的胃竇及幽門，胃大彎側起搏點部分或全部喪失，此外，迷走神經的切斷，胃內環境的改變，以及術后應激導致的交感神經活動增強，抑制了迷走神經釋放乙酰膽堿，使胃肌電活動受到抑制，致胃排空延遲。再者，術后進食對殘胃負荷的突然增加以及術前伴發重要的基礎疾病如糖尿病、貧血、低蛋白血癥及水電解質紊亂等因素，也是導致殘胃無張力的原因。有報道證實，血糖＞10 mmol/L時可導致胃節律改變而影響胃的排空［1］。

3.2 PGS的治療 (1)心理疏導治療:消除患者緊張焦躁情緒，使患者積極配合治療，適當應用鎮靜劑，可使患者處于抑制狀態的迷走神經得到緩解，減輕或消除神經對胃蠕動的抑制，從而達到治療效果［4］;(2)有效的禁食、胃腸減壓:嚴格禁食，持續胃腸減壓，控制感染、糾正貧血和低蛋白血癥，調節水電解質平衡;(3)適當應用含糖皮質激素的高滲鹽洗胃，可使殘胃得到充分的休息，并減輕吻合口水腫;(4)營養支持:由于胃蠕動恢復較慢，患者往往需要長期禁食，對于腹痛、腹脹癥狀基本緩解［5］，無禁忌且已建立腸內營養通路的患者，優先選用腸內營養，如有嚴重腹痛、腹脹癥狀，則應優先選用腸外營養，一旦上述癥狀緩解，則應及早過渡到腸內營養。(5)應用胃腸動力藥，如西沙比利系全胃腸動力藥，作用于羥色胺受體，促進膽堿能神經釋放乙酰膽堿，促進胃腸平滑肌收縮，加快胃排空和胃腸協調運動、多潘立酮，拮抗多巴胺受體，增強胃蠕動、紅霉素，系大環內脂類抗生素，可直接與胃動力受體結合，升高血漿胃動素水平，快速糾正胃電節律和改善胃排空功能。(6)新斯的明穴位注射雙側足三里，結合背部穴位的按摩，主要功能為理氣活血，調暢腸胃氣機，同時可疏通經絡、氣血［6］，促進胃正常電節律的恢復，促進胃腸蠕動，加速胃的排空。此外，需要著重強調的是對于診斷明確的PGS，由于其并不存在機械性梗阻，因此切不可盲目行手術治療，治療時應有足夠的耐心，而且要有信心，相信大多可以經上述保守治療方法治愈。

3.3 PGS的預防 ( 1)選擇合適的手術方式，術中盡量減少不必要的迷走神經切斷或損傷，縮短手術時間，減少對胃腸系膜的牽拉，減輕對腹腔神經叢的刺激。(2)圍手術期發現易致胃癱的高危因素如幽門梗阻、腹腔感染、高血糖水平、貧血低蛋白、水電解紊亂、精神因素者應積極控制;(3)術后飲食不宜過早，不宜進高脂高蛋白飲食，應遵循少量多餐、循序漸進的原則，忌辣椒、芹菜、濃咖啡、油茶、堅硬食物、腌制品、忌煙忌酒。

1 Parkman HP，Camilleri M，Farrugia G，et al.Gastroparesis and functional dyspepsia:excerpts from the AGA/ANMS meeting.Neurogastroenterol Motil，2012，22:113-133.

2 閆保功.術后胃癱綜合癥的危險因素分析.中國現代藥物應用，2009，3:35.

3 秦新裕，劉鳳林.術后胃癱的診斷與治療.中華消化雜志，2005，25:441.

4 Hayakawa T，Kaneko H，Konagaya T，et al.Role of hellcon bacter pylri infection on delayed gastric on dalayed gastric liqnid emptying in gastric ulcers.Gastroenter Ology，2003，124:675.

5 任建安，黎介濤.感染患者的營養支持策略及途徑選擇.中國實用外科雜志，2003，23:68-70.

6 陳書艾，陳俊霞，李淑然.三位一體護理法對腸癌術后肛門排氣時間的影響.河北中醫，2010，32:761-762.