老年重癥肺炎患者的責任制整體護理

賈冬云 鄭 軍 劉巧玲

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展以及人們生活水平的提高，人口老年化趨勢已日趨明顯，老年相關(guān)性疾病人群也日益擴大，老年患者肺部感染目前已引起社會的廣泛關(guān)注［1］。據(jù)估計，我國每年患肺炎病例數(shù)達250萬例，其中老年人占70%［2］。老年人由于身體老化，器官功能減退，呼吸系統(tǒng)防御能力下降，以及經(jīng)常存在多種基礎(chǔ)疾病，容易發(fā)生重癥肺炎［3］。重癥肺炎是呼吸系統(tǒng)疾病中常見的危重病癥，常累及多個器官，病情危重，進展快，死亡率高。因此在臨床加強對老年重癥肺炎的護理顯得尤為重要。近年來，國內(nèi)外同行也在探索采用專病專護、集束化綜合方案等對老年重癥肺炎實施護理，目的是通過發(fā)揮護理在老年重癥肺炎診治過程中的作用，從而減輕老年重癥肺炎患者的病痛，提高治療效果，降低死亡率。開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)近兩年來，我們針對老年重癥肺炎患者病情重、變化快，治療、護理工作量大的特點，在護士人力安排、護理計劃的落實以及質(zhì)量控制方面進行了強化，促使責任制整體護理落實到位，使老年重癥肺炎患者從中獲益。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2010年6月～2012年3月住院治療老年重癥肺炎患者10例，男8例，女2例。年齡72～90歲，平均78.8歲。符合重癥肺炎的診斷標準:(1)呼吸頻率＞30次/min。(2)動脈血氧分壓(PaO2)＜60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)＜300 mmHg，需行機械通氣治療。(3)血壓＜90/60 mmHg。(4)胸片X線顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48 h內(nèi)病變擴大≥50%。(5)少尿。尿量＜20 ml/h或＜80 ml/24 h或腎功能衰竭需透析治療［4］。10例患者中腦梗死后遺癥5例;合并心肌梗死3例，糖尿病3例，高血壓、冠心病4例;食管癌、胃癌術(shù)后各1例。患病前意識清楚，生活自理5例;意識清楚，生活部分自理2例;意識模糊，生活完全不能自理3例。均行抗感染、化痰、吸氧、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、對癥處理等綜合治療。7例呼吸衰竭患者均使用呼吸機輔助通氣治療。

2 結(jié)果

本組10例患者病程中并發(fā)Ⅰ型呼吸衰竭6例，Ⅱ型呼吸衰竭1例，膿毒血癥休克2例，電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥3例，其中2例同時并發(fā)兩種以上并發(fā)癥。均能得到及時處理，未發(fā)生護理并發(fā)癥。預(yù)后:好轉(zhuǎn)8例，轉(zhuǎn)院1例，死亡1例。

3 護理

3.1 組織形式 本組10例患者均實施責任制整體護理，采用專病專護小組方式落實，小組由4人組成:1名主管護師作為患者的全程責任護士，負責制定護理計劃，2名低年資護士輔助完成各項護理措施，護士長全程進行質(zhì)控。對實施機械通氣的患者加強護理，在生活護理方面均有護理員配合。

3.2 護理措施

3.2.1 一般護理措施 (1)病情觀察。結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病動態(tài)觀察相應(yīng)指標，評估患者意識狀況、體溫、呼吸功能、心臟功能、咳嗽、咳痰等。每4 h監(jiān)測體溫1次，需要時隨時測量;注意患者的呼吸頻率、節(jié)律，監(jiān)測PaO2，注意痰液的性狀、顏色、量，是否容易咳出;每小時監(jiān)測脈率、心率、血壓1次，如有異常隨時手工測量，及時識別監(jiān)護儀上室性早搏、房室傳導阻滯等異常信息，并及時匯報。(2)正確給藥。抗生素現(xiàn)用現(xiàn)配，根據(jù)抗生素時間依賴性和濃度依賴性的特點，準確及時按醫(yī)囑執(zhí)行。(3)保持呼吸道通暢。肺炎患者，由于肺組織水腫充血、滲出，呼吸道分泌物增多，造成部分細支氣管的梗阻，同時因肺泡有效交換面積減少，而造成呼吸困難［5］。為提高肺泡氧彌散量，減少二氧化碳潴留，關(guān)鍵是保持呼吸道通暢。(4)正確氧療。通過正確的氧氣吸入改善心肺腦功能，糾正老年人機體缺氧狀況。吸氧過程中應(yīng)結(jié)合血氣分析判斷，對缺氧伴有CO2潴留的患者采用低濃度氧療，吸氧濃度控制在30%～35%，單純?nèi)毖蹩筛邼舛冉o氧，但吸氧濃度應(yīng)不超過60%，依據(jù)監(jiān)測的SaO2實時調(diào)整，以避免長期高流量吸氧引起的氧中毒。(5)生活護理。①口腔護理。無論是經(jīng)口進食還是鼻飼患者，保持口腔清潔，防止口腔內(nèi)細菌造成下行感染，根據(jù)口腔pH值選擇相應(yīng)的溶液進行口腔護理，每天3次。在進食、吸痰后及時漱口或清潔口腔。②飲食護理。鼓勵患者多飲水，進食富含營養(yǎng)易消化的食物，對鼻飼患者要評估胃內(nèi)殘余量并注意抬高床頭，注入鼻飼液半小時后放低床頭，避免誤吸。③皮膚護理。使用氣墊床、定時翻身，預(yù)防臥床引起皮膚壓瘡;使用無創(chuàng)呼吸機患者用安普貼薄膜保護鼻、口腔周圍的皮膚;大小便失禁患者的肛周保持清潔、干燥，外涂呋鋅油或康復(fù)新防止發(fā)生濕疹、膿皰瘡。

3.2.2 重視排痰，加強氣道護理 清醒患者鼓勵深呼吸，協(xié)助翻身及進行胸部叩擊，指導有效咳嗽，促進排痰。患者平臥時，稍墊起背部及頸部，隨時清除口鼻腔分泌物，及時吸出痰液。痰液黏稠不易咳出時，給予霧化吸入，解痙排痰。對年齡大、病情重、咳痰無力或不會有效咳嗽、痰液難以咳出時，采用體位引流。雙肺感染時，定時更換體位，有利于痰液的排出。叩背排痰:在護士的協(xié)助下，患者側(cè)臥，責任護士每次叩擊背部5～10 min后鼓勵咳出痰液或護士協(xié)助吸出痰液。用振動排痰儀排痰:選用適當?shù)倪蹬念l率(20～30 Hz)，時間5～10 min，由受過專業(yè)訓練的責任護士操作，患者依病情采取側(cè)臥、坐位，護士一手固定患者身體，一手持排痰儀手柄，在患者身體表面移動緩慢叩擊，感染部位稍停留片刻，順序為由外向內(nèi)，自下而上，先右肺后左肺，操作中指導患者有效咳嗽，以助排痰。同時密切觀察患者的面部表情、呼吸、咳嗽、咳痰情況，每天1～2次，避免飯后立即進行，防止嘔吐或誤吸。建立人工氣道呼吸機輔助通氣的患者，適時向氣道滴入藥液，以濕化氣道、稀釋痰液預(yù)防堵管。滴入藥液的量要根據(jù)痰液的量、黏稠度調(diào)整。采用無菌技術(shù)吸痰，動作要求輕、穩(wěn)、準、快，避免損傷黏膜造成出血或劇烈咳嗽。采用密閉式吸痰管，吸痰前后醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。吸痰時應(yīng)隨時觀察患者生命體征，注意SaO2及心電圖變化。

3.2.3 關(guān)注基礎(chǔ)病，防治并發(fā)癥 (1)多臟器衰竭。老年人臟器儲備功能低下，免疫力下降，一旦受到應(yīng)激因素刺激如感染，病情迅速惡化，原來處于基本平衡狀態(tài)的某些臟器功能，容易在發(fā)病后短期內(nèi)迅速衰竭，而原有的臟器功能不全的患者就更為嚴重。心功能不全是老年重癥肺炎最常見、最主要的并發(fā)癥。用鎮(zhèn)靜劑及吸氧后患者病情不見好轉(zhuǎn)，煩躁不安，脈速，口唇發(fā)紺，面色蒼白，肝臟在短時間內(nèi)增大1.5 cm，立即報告醫(yī)師，觀察是否出現(xiàn)心力衰竭，及時搶救。護理時我們做到減少刺激，保證患者休息，嚴格控制輸液速度及量，應(yīng)用洋地黃時先測量脈搏和心率，無惡心嘔吐、心率緩慢、心律不齊等表現(xiàn)時應(yīng)用1 ml注射器抽藥，做到用藥量準確，防止過量中毒。腎功能不全的護理應(yīng)嚴格記錄24 h出入量，及時反饋給醫(yī)師。(2)意識障礙。若患者神志改變、嗜睡或昏迷、呼吸不規(guī)則、嘔吐、抽搐時，應(yīng)區(qū)分中毒性腦病、低鈉、低鉀或腦血管意外，繼續(xù)觀察及時匯報，以助醫(yī)師盡快診斷治療。(3)水電解質(zhì)紊亂。老年人臟器呈萎縮狀態(tài)，由于口渴中樞敏感性降低，因此飲水量不多，易引起水電解質(zhì)平衡失調(diào)，加之老年患者患病期間食欲減低，出汗多，嘔吐或腹瀉，極易造成水電解質(zhì)紊亂。護理時我們要密切觀察，了解患者飲食情況。10例患者中出現(xiàn)低鉀、低鈉、低氯3例，發(fā)現(xiàn)后在營養(yǎng)師的指導下調(diào)配飲食，電解質(zhì)紊亂很快得到糾正。(4)膿毒血癥、膿毒血癥休克。由于老年人多有慢性基礎(chǔ)疾病，使得肺炎很難控制，易造成膿毒血癥及膿毒血癥休克，護士要在患者畏寒、寒顫時按血培養(yǎng)標本采集標準操作流程采集兩套血培養(yǎng)標本，立即送檢或常溫放置待送檢。休克時積極配合搶救。(5)DIC、肺栓塞。注意患者皮膚有無瘀點、瘀斑，穿刺部位有無出血、滲血，有無球結(jié)膜出血、鼻黏膜及牙齦出血。觀察下肢皮膚顏色、溫度、有無腫脹及足背動脈搏動，詢問患者有無下肢麻木，警惕下肢靜脈血栓形成。密切觀察患者有無突發(fā)胸悶、胸痛、氣喘等肺栓塞表現(xiàn)。(6)其他并發(fā)癥的預(yù)防。對老年重癥肺炎患者要做好消毒隔離。交叉感染往往是造成患者死亡的原因之一，因此要根據(jù)病情，分室收治，同病同室，減少陪護、探視。病室每天用消毒液清洗2次，加強開窗通風換氣，保持室內(nèi)空氣新鮮，使用循環(huán)風紫外線消毒機每天消毒4次，每次1 h。床旁備速效手消毒液，為患者操作前后均應(yīng)消毒手，能有效地保護患者，避免交叉感染的發(fā)生。

3.2.4 加強醫(yī)護患配合，正確留取痰標本 在使用抗生素前及時留取痰培養(yǎng)標本，執(zhí)行痰培養(yǎng)標本留取的標準操作流程，以準確提供肺炎的病原菌信息，以便醫(yī)師針對性選擇抗生素。自然咳痰法:以晨痰為佳，采集標本前刷牙，應(yīng)用清水漱口3次，用力咳出呼吸道深部的痰，痰液直接吐入無菌、清潔、干燥、不滲漏、不吸水的廣口帶蓋容器中，標本量應(yīng)大于1 ml。標本留取后應(yīng)及時送至實驗室，并在培養(yǎng)前進行涂片細胞學篩選，在非粒細胞缺乏患者只有白細胞大于25個每低倍視野或鱗狀上皮細胞小于10個每低倍視野才是合格標本，并在30 min內(nèi)處理完畢，否則會影響檢測效果，需要留取標本。

3.2.5 呼吸機使用護理 使用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸患者應(yīng)做好心理護理和相關(guān)指導，說明上機初期會感到憋氣更嚴重，指導其配合方法，提高患者的人機配合程度，消除患者對呼吸機的陌生感和恐懼感。根據(jù)患者面部大小和自主呼吸方式來選擇鼻面罩。鼻面罩與面部吻合良好，固定帶松緊適宜，以鼻面罩不漏氣為宜。呼吸機使用前進行機器檢測，必須嚴格測試呼吸機的功能是否良好，各管道的銜接情況，有無漏氣，是否通暢，過濾膜、細菌過濾網(wǎng)是否已更換，濕化器中的水是否需要加溫，有無備用滅菌注射用水，電源是否穩(wěn)定。對有創(chuàng)呼吸機的使用應(yīng)注意套管與呼吸機接管的連接，以免發(fā)生脫落導致患者窒息，定時測量氣囊壓力，使壓力維持在25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，防止氣管導管型號、機械通氣持續(xù)時間、參數(shù)變化及吸痰、體位等多種因素影響而導致的氣囊壓力變化［6］。患者病情好轉(zhuǎn)，自主呼吸恢復(fù)，一般采用間斷脫機方法，每日停用呼吸機幾個小時，但保證其處于工作狀態(tài)。密切觀察患者生命體征，以后逐漸增加每日脫機時間，直至呼吸功能恢復(fù)，各項指標正常可自行咳嗽，則可完全脫機。

4 體會

老年重癥肺炎的護理是全面的護理，它關(guān)系到患者的所有治療環(huán)節(jié)［6］。專病專護責任制整體護理能使患者全面的護理需求得到落實，有效地促進患者康復(fù)，防治并發(fā)癥，降低死亡率。

專病護理責任小組通過查閱近年來老年重癥肺炎的治療和護理技術(shù)進展情況，充分認識到老年重癥肺炎的高危因素，制訂了我科老年重癥肺炎護理方案和較為細致的護理操作標準。通過責任制的形式，明確高年資責任護士的職責，切實使護理方案得到落實。護理過程中還及時評價護理效果，并不斷調(diào)整護理方案。通過護士長的全程質(zhì)控，以往的護理弱項，如輔助排痰、暢通氣道、鼻飼飲食護理等也得到了強化，在整個護理過程中，護士的責任心和職業(yè)自豪感得以加強，責任護士與患者及家屬的關(guān)系密切，醫(yī)師對護理工作的滿意度提高，護理在老年重癥肺炎的診治中的作用充分體現(xiàn)。同時，低年資護士輔助護理工作，便于向高年資護士學習，達到教學相長、共同提高的目的。

專病專護責任制整體護理的實施需要護士具有愛崗敬業(yè)的職業(yè)操守和較高的專業(yè)技術(shù)水平，需要在今后的工作中不斷提高。

［1］ 馬念芳.老年肺部感染患者的治療及臨床護理研究［J］.護士進修雜志，2010，25(15):1355-1356.

［2］ 周學萍，潘朝霞.專病專護在護理老年重癥肺炎中的作用［J］.護理實踐與研究，2011，8(20):42-43.

［3］ 朱迎鋼，翟介明.老年人重癥肺炎的難點和臨床對策［J］.中華老年醫(yī)學雜志，2008，27(1):1-4.

［4］ 陳灝珠主編.實用內(nèi)科學［M］.第11版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:1567.

［5］ 張 蓓.老年重癥肺炎79例的護理對策［J］.中國醫(yī)藥導報，2010，7(35):79-80.

［6］ 喬來娣，潘朝霞.集束化綜合方案在老年重癥肺炎護理中的應(yīng)用［J］.2011，27(11):33-34.