老年后組顱神經損傷呼吸困難的觀察及護理

陳衛琴 ，翁曉美

（縉云縣人民醫院，浙江 縉云 321400）

呼吸困難是指患者主觀上有空氣不足或呼吸費力的感覺，客觀上表現呼吸頻率、深度和節律的改變［1］。后組顱神經是舌咽神經、迷走神經、副神經、舌下神經的統稱［2］。有文獻報道［3］，老年人后組顱神經損傷致聲帶麻痹引起上呼吸道梗阻、吞咽障礙引起吸入性肺炎等造成呼吸困難嚴重，病死率高。2009年10月至2011年10月，本院神經外科收治58例老年后組顱神經損傷致呼吸困難患者，現將觀察及護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組58例，男37例，女21例；年齡65～91歲，平均71歲；腦內血腫27例，后枕部血腫9例，硬膜外血腫8例，硬膜下血腫10例，硬膜下血腫合并腦內血腫4例；合并原發性腦干損傷7例、腦梗死19例；GCS評分≤8分37例、＞8分21例；伴有慢性支氣管炎、支氣管哮喘、原發性高血壓病、冠心病和糖尿病等39例；出現聲帶麻痹9例、肺部感染33例；均有呼吸困難癥狀。

1.2 結果 單純氧療14例，單純呼吸機輔助呼吸5例，氣管切開＋吸氧9例，單純手術治療4例，呼吸機輔助呼吸＋手術治療14例，氣管切開＋手術治療12例。經過治療和護理，42例好轉出院，16例死亡。

2 呼吸困難的觀察及護理

2.1 觀察

2.1.1 呼吸的頻率及深度 后組顱神經損傷時，腦組織遭受損傷或有缺血、低氧，患者以過度通氣對腦低氧進行代償，表現為呼吸加深加快，甚至出現呼吸性堿中毒，當PaCO2＜25mmHg時，可引起腦血管反射性收縮，而腦血管收縮又可延長深快呼吸的呼吸模式［4］，故深快呼吸是后組顱神經損傷患者早期表現的呼吸異常體征。本組35例出現呼吸增快、呼吸加深，表現為庫斯摩爾呼吸，其中6例呼吸＞24次／min、18例呼吸＞28次／min、2例呼吸＞30次／min；5例腦干嚴重受損，角膜反射消失或雙眼球凝視，呼吸頻率快慢不勻、幅度加深；4例病情較輕，呼吸＜24次／min；另14例伴有慢性支氣管炎、支氣管哮喘的老年患者，由于肺外周氣道阻塞、肺實質破壞及肺血管異常，不能進行有效氣體交換，導致低氧和二氧化碳潴留［5］，再加上后組顱神經損傷，患者早期出現淺快呼吸進行代償，呼吸＞26次／min、幅度減弱。

2.1.2 呼吸節律 后組顱神經損傷患者呼吸節律改變可反映其病情的嚴重程度。病情嚴重時出現中樞性呼吸衰竭，主要表現為潮式呼吸、畢奧呼吸或抽泣樣呼吸。本組8例潮式呼吸患者伴有瞳孔及對光反射異常，血壓波動，脈搏減慢；2例畢奧呼吸患者出現一過性呼吸驟停，最后呼吸停止死亡；5例患者出現抽泣樣呼吸。

2.1.3 吸氣與呼氣比例 后組顱神經受損通常引起舌咽神經、迷走神經損害。舌咽神經損傷致咽部、舌后1／3部感覺障礙，舌根后墜；迷走神經損傷致喉上神經、喉返神經損傷，造成聲帶麻痹［1］。本組舌根后墜21例、聲帶麻痹9例，因舌根后墜、聲帶麻痹導致上呼吸道部分或完全梗阻，患者出現吸氣性呼吸困難，“三凹征”明顯，吸氣時間延長，吸呼比例縮短；12例伴有慢性支氣管炎、支氣管哮喘的老年患者由于肺組織彈性減弱及小支氣管痙攣性狹窄，表現為呼氣時間延長和呼氣費力，吸呼比例延長。

2.1.4 呼吸音 后組顱神經損傷時呼吸功能的變化除了頻率、深度、節律及呼吸時比異常外，還需注意呼吸音的變化。本組9例聲帶麻痹患者在發病后第5～10天出現高調的哮鳴音，伴有散在干、濕啰音；16例患者呼吸時伴嚴重鼾聲，可能與會厭部失去高位神經支配、肌肉松弛、舌根后墜等原因導致呼吸道部分或完全梗阻有關［6］；33例肺部感染患者呼吸伴痰鳴音，與患者不能自主排痰、氣道清理無效以及消化道內容物反流至會厭部有關；急性顱內壓增高患者中，5%～10%可伴發神經源性肺水腫（neurogenic pulmonary edema，NPE）［3］，其原因為延髓受壓導致交感神經活性增強，血壓反應性增高，左室后負荷過重，肺部聽診有濕啰音，本組3例NPE。

2.1.5 脈搏氧飽和度（SpO2）和血二氧化碳變化后組顱神經損傷致聲帶麻痹引起上呼吸道梗阻、吞咽障礙引起吸入性肺炎，會造成肺泡通氣量不足、肺氣體彌散功能障礙、通氣／血流比值失調，導致低氧血癥和高碳酸血癥。SpO2監測可以間接反映動脈血氧分壓的變化。本組SpO2在（87.5±7.5）%，PO2（55.2±7.1）mmHg，出現口唇、指甲紫紺，煩躁不安，其中35例伴有血二氧化碳升高，PCO2（78.2±14）mmHg，出現顏面潮紅、皮膚溫暖多汗、躁動、意識淡漠、間歇抽搐等癥狀。

2.2 護理

2.2.1 吸氧護理 低流量吸氧裝置如鼻塞、鼻導管、簡易面罩，高流量吸氧裝置如文丘里面罩。根據患者的SpO2及氧合情況選擇吸氧方式，對低氧不伴二氧化碳潴留患者，給予高濃度吸氧，使PaO2提高到60mmHg或SpO2在90%以上；對低氧伴二氧化碳潴留患者，予低濃度持續吸氧，避免因吸入氧濃度過高而加重CO2潴留；吸氧時，采用含有抑菌作用的聚賴氨酸濕化液；合理佩戴鼻面罩，松緊以在面頰旁輕松插入1～2指為宜。本組6例用鼻塞吸氧、8例用文丘里面罩吸氧，吸氧后SpO2回升至正常范圍。

2.2.2 體位護理 后組顱神經損傷一般采取抬高頭部15～30°的斜坡位，以減輕腦腫脹；舌根后墜、肺部感染患者取側臥位，及時清除呼吸道及口鼻腔分泌物，舌后墜患者放置口咽通氣管；氣管切開患者取頭頸部伸展位；機械輔助通氣患者，如病情許可，取低半臥位或半臥位，以防止誤吸和呼吸機相關性肺炎的發生。手術患者：全麻未清醒取平臥位頭轉向一側；意識清醒、血壓平穩時取斜坡位；小腦幕上開顱術后取健側側臥位；小腦幕下開顱術后早期不宜墊枕仰臥，取側臥或側俯臥位。

2.2.3 呼吸機輔助呼吸護理 正確連接呼吸機管道，防止脫落；根據病情設置通氣模式及呼吸機參數，合理設置呼吸機、監護儀報警上下限，及時查找報警原因并采取對策；適當應用短效及對呼吸中樞無抑制或抑制相對較小的鎮靜藥物以控制煩躁癥狀，利于機械通氣順利進行；及時清除呼吸機管道中的水分，保呼吸機運轉正常；定時給患者做血氣分析，根據檢測結果調整呼吸機參數；加強氣道護理，保持呼吸道通暢；呼吸機管道每日更換消毒1次，如有痰液污染及時更換；患者全身情況改善，自主呼吸好轉，咳嗽有力，血氣分析穩定，撤離呼吸機。本組單純呼吸機輔助呼吸5例，2例PO2上升至89mmHg，6d后撤呼吸機，另3例因腦干嚴重受損而死亡；呼吸機輔助呼吸＋手術治療14例，8例PO2上升至（87.7±9.1）mmHg、PCO2降至（58.2±11）mmHg，5～11d后成功脫機，另6例因多臟器功能衰竭死亡。

2.2.4 氣管切開護理 固定導管的紗布帶松緊適當，以能容納1指為宜；導管與呼吸機管道相連后適當支撐管道，不要把重力壓于導管，以免壓迫氣管造成壞死；導管套囊適當充氣，既不漏氣，也不應壓力過高而影響氣管黏膜血液供應，每班檢查氣囊壓力，保持氣囊壓力20～35cmH2O；氣道濕化用0.45%氯化鈉注射液250ml＋溴環己胺醇30mg，注意濕化液的溫度和濕化量；每日更換切口敷料，有污染隨時更換；吸痰時嚴格無菌操作，注意正確吸痰；每2h翻身、扣背，鼓肺2～3次／d，隨時評估肺部情況；選用適當的漱口液，口腔護理2次／d；予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，保證營養供給；注意有無氣管切開后并發癥及分泌物的量、性狀變化；患者病情穩定、呼吸功能恢復、咳嗽有力時可更換金屬氣管套管，氣管內套管消毒3～4次／d；若患者能自主呼吸，呼吸深度和頻率正常，循環系統穩定，動脈ABG正常，咳嗽有力，肺部X線檢查基本正常，可先試行堵住外口的1／2，觀察24h，若無呼吸困難可堵管24～48h，期間患者呼吸平穩、咳嗽排痰功能佳，即可拔管，拔管后切口覆蓋凡士林紗布，無菌敷料包扎。本組氣管切開＋吸氧9例，3例因腫瘤晚期死亡，其余6例經氣管切開＋吸氧后SpO2回升至正常范圍，3～5周后拔管；氣管切開＋手術治療12例，4例因重度肺部感染致多臟器功能衰竭死亡，8例呼吸平穩，SpO2正常，4～6周后拔管。

2.2.5 手術治療護理 后組顱神經損傷患者一旦出現呼吸困難，預示病情危重、緊急。需積極做好術前準備，立即備皮，留置導尿，觀察每小時尿量，保持呼吸道通暢，床旁備吸痰盤及簡易呼吸器，做好圍術期治療及各項檢查，緊急護送至手術室行血腫清除術或去骨瓣減壓術。術后搬動患者要輕穩，搬后立即測呼吸、血壓，觀察患者意識、瞳孔、生命體征、肢體活動；注意營養與補液，術后第1天進流質，第2、3天進半流質，以后逐步過渡到普食，不能進食或吞咽障礙者可鼻飼；成人每日輸液量以1500～2000ml為宜；腦水腫頭痛按醫囑應用脫水劑，血性腦脊液應引流，切口疼痛可用一般止痛劑，禁用嗎啡及哌替啶；做好引流管護理，觀察有無腦脊液漏；觀察有無術后并發癥如出血、感染、中樞性高熱、尿崩癥、胃出血、頑固性呃逆、癲癇發作等。本組30例手術患者，經血腫清除術或去骨瓣減壓術，有效降低顱內壓、改善呼吸功能；10例患者因顱內再出血、重度肺部感染致多臟器功能衰竭死亡，20例患者呼吸功能恢復、循環功能穩定，1～2月后癥狀好轉出院。

3 小 結

老年后組顱神經損傷患者因各系統功能減退，引起的呼吸困難可表現為呼吸頻率、深度和節律異常，吸氣與呼氣比例失調，呼吸音異常，血氧飽和度下降和二氧化碳潴留。護理重點為加強觀察，及時給予氧療、體位護理及對癥治療護理，以提高救治率，降低死亡率。

［1］辛鴻艷.高位截癱后呼吸困難急救護理［J］.中國煤炭工業醫學雜志，2011，14（1）：122.

［2］王忠誠.神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2005：26－27.

［3］Patel HC，Bouamra O，Woodford M，et al.Trends in head injury outcome from 1989to 2003and the effect of neurosurgical care：an observational study［J］.Lancet，2005，366：1538－1544.

［4］汪小華，景新華，李月琴.63例急性顱腦外傷患者早期呼吸功能的監護［J］.中華護理雜志，2011，46（2）：180－181.

［5］沈小玲，黃贛英.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者應用簡易皮囊輔助呼吸的護理［J］.護理與康復，2011，10（4）：321－322.

［6］Wijdicks EF，Borel CO.Respiratory management in acute neurologic illness［J］.Neurology，1998，50（1）：11－20.