高齡患者股前外側小切口全髖關節置換術的手術配合

于恩光，秦宏敏

（浙江中醫藥大學附屬嘉興市中醫醫院，浙江 嘉興 314001）

老年人由于骨質疏松，骨脆性增加，在外力作用下容易發生股骨頸骨折，因愈合能力差，股骨頭壞死的發生率高，全髖關節置換術是較理想的治療方法［1］。近年來，在全髖關節置換術基礎上發展而來的小切口微創置換技術（THA）以其手術切口小、創傷小、并發癥少等優點逐漸成為治療老年股骨頸骨折的常用方法［2］。2009年9月至2011年11月，本院骨科為31例高齡股骨頸骨折患者實施股前外側肌小切口全髖關節置換術，臨床效果良好，現將手術配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組31例，男13例，女18例；年齡80～93歲，平均85.8歲；車禍傷致股骨頸骨折2例，跌倒致股骨頸骨折29例；骨折分型：頭下型24例，頭頸型5例，基底型2例；伴有高血壓病15例、冠心病6例、糖尿病4例、慢性支氣管炎3例、腦血栓1例、老年癡呆1例。1例老年癡呆無法配合采用全麻，30例行蛛網膜下隙和硬脊膜外聯合阻滯麻醉；均行單側全髖關節置換術。

1.2 結果 手術過程順利，手術時間55～90min，平均72.5min，術中出血量150～450ml，平均300ml，均未輸血，術后不放置引流。后期回訪未發現肺部感染、深靜脈血栓、髖關節脫位等全身或局部并發癥。

1.3 手術方法簡介 患者平臥位，患側臀部墊約5cm厚軟枕。以股骨大粗隆頂點下2cm為中心自后上向前下與縱軸呈30°角作一直切口約6～9cm。縱行切開闊筋膜后，用手指鈍性分離并插入臀小肌深面，切斷臀小肌肌腱后探及股骨頸上方，用髖臼拉鉤暴露視野，切除前方關節囊后股骨頸截骨，取出股骨頭，切除股骨頭圓韌帶。清理關節囊后切除關節盂唇。髖臼銼從小至大依次打磨髖臼至松質骨并有骨面滲血，試臼模。髖臼假體置于外展40～45°、前傾10～15°，打入髖臼假體進行壓配固定。屈膝內收外旋下肢后（“4”字征）擴髓植入合適尺寸的股骨假體，生物型或骨水泥型根據患者的骨質條件決定。復位髖關節后檢查關節的活動度，清點物品縫合切口［2，3］。

2 手術配合

2.1 術前配合

2.1.1 術前訪視 巡回護士于術前1d到病房進行術前訪視，查閱病歷，核查各項術前檢查及相關記錄是否齊全，同時了解手術醫生的手術計劃和患者的病情。高齡患者心理依賴性強，發生骨折后顧慮較多，擔心自身是否能夠承受手術、預后是否良好，害怕給家人帶來負擔，易出現焦慮、抑郁等情緒［4］，因此，要做好患者的心理護理，耐心向患者介紹手術室的環境、手術流程、手術和麻醉的配合要點和注意事項，并向患者介紹醫院的先進技術和設備，使患者增強信心，積極配合，保證手術順利進行。高齡患者骨質鈣化，身體協調能力相對較差，加上骨折疼痛、傷肢牽引，不能變換體位，為了使患者能夠適應麻醉時的側臥體位，指導家屬按摩患者的肢體和關節，按摩時動作輕柔，協助患者做健側膝關節、髖關節的屈伸運動及頸部的前屈、后仰、旋轉運動，活動時動作緩慢，幅度由小到大，循序漸進地進行。

2.1.2 特殊器械物品的準備 本院使用由器械商提供的整套全髖置換手術器械、電鉆及擺鋸，要求按規定時間提前1d送至中心供應室清洗滅菌，器械班護士負責聯系檢查器械準備情況，接收和清點假體型號是否齊全，術中所用的電刀、吸引器調試，電池充電備用，必要時備好自體血液回輸機。

2.1.3 手術室環境 安排Ⅰ級凈化手術間，術前30min開啟層流系統，室溫保持在24～26℃，濕度保持在50%～60%。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 安置患者麻醉及手術體位 本組30例行椎管內麻醉，實施麻醉時先給患者健側臥位，翻身時需與醫生配合進行，1人牽引患者的患肢并隨著患者身體的轉動慢慢轉動，另1人輕輕托起患者的身體慢慢側轉，盡量避免在轉身過程中引起患肢疼痛，翻身后護士用雙手抱著患者的頭及屈曲的腿部，使背部突出，以利于實施麻醉，麻醉后用同樣方法使患者轉為平臥位。因高齡患者皮膚彈性差，容易發生壓瘡，故在骨隆突處和著力點的皮膚上貼防壓瘡泡沫貼，并用約5cm厚的軟墊抬高患側臀部。另外，在手術醫生植入假體時認真檢查手術床的位置是否放正，以保證假體正確植入。

2.2.1.2 病情觀察 高齡患者多伴有慢性病，手術中易發生麻醉意外和并發癥［5］，且采用椎管內麻醉的患者意識清醒，易出現心理緊張，加上手術刺激，可使血壓升高，術中易并發心腦血管意外［6］。因此，術中密切觀察患者生命體征、意識、動態血壓、中心靜脈壓、脈搏氧飽和度（SpO2）、出入量等。因為高齡患者對手術、創傷的應激反應能力降低，對劇烈刺激作出不相稱的低水平應答，病情變化較快，稍一遲疑就可能造成難以預料的后果，因此，術中還需注意患者表情變化，隨時傾聽患者主訴，特別是麻醉用藥后、磨削髖臼擴大髓腔時和注入骨水泥后等關鍵時刻。術中及時評估出血量，當患者血壓下降20%或中心靜脈壓＜6cmH2O時，及時按醫囑補充血容量。注入骨水泥前，按醫囑予氧流量為6L／min面罩吸氧，以提高氧分壓，保證心肌供氧；注入骨水泥時及時通知麻醉醫生，維持有效循環血量，同時特別注意觀察患者血壓、心率等的變化，當患者出現心動過緩、血壓和SpO2突然下降時，及時報告醫生，警惕骨水泥毒性反應的發生。本組22例合并心腦血管疾病，其中1例在注入骨水泥時突然出現面色蒼白、血壓和心率下降，因對癥處理及時，癥狀很快緩解，其余患者術中生命體征平穩。

2.2.2 器械護士配合 提前20min洗手上臺，連接好電動力系統（包括擺鋸和電鉆），準備2個無菌臺，分別放置全髖手術器械和骨科常用手術器械。全髖器械按手術步驟先后、型號大小有序排好，方便傳遞。手術醫生在股前外側作6～9cm小切口時，提供常規手術器械切開皮膚及皮下組織，然后遞電刀于術者，清理關節囊周圍的組織，遞電鋸截骨，遞取頭器將股骨頭取出，遞電刀清理臼緣，遞骨撬暴露髖臼，由小到大遞髖臼銼逐漸擴大加深髖臼，至適度時放置髖臼假體和內襯，在安裝髖臼假體時，要及時提醒巡回護士檢查患者體位是否保持完好；遞開口器或窄骨刀清除股骨端截骨面中心骨質，遞髓腔銼由小到大逐步擴大髓腔，松緊合適時安裝股骨頭試模，試出合適型號后，放置股骨柄及股骨頭假體，安裝股骨假體時需要調制骨水泥，要把握好時間和方法，以60次／min的速度攪拌至出現拉絲狀即可，攪拌時間與手術安裝進度應保持一致。術中醫生會多次使用假體試裝，因此，要及時清潔假體，使其表面保持干燥，以利于骨水泥的粘合。關節復位后遞慶大霉素等滲鹽水沖洗切口，與巡回護士共同清點器械、物品無誤，配合醫生縫合并包扎切口。

2.3 術后處理 及時為患者穿好衣服，檢查受壓部位皮膚，觀察患者生命體征變化，待平穩后轉送至病房，轉運、搬動患者時注意保持患肢外展中立位，防止患肢旋轉引起后脫位。老年癡呆會有不同程度吞咽反射遲鈍、意識障礙、舌后墜和痰液積聚［7］，因此，本組1例老年癡呆全麻患者在氣管插管拔除后復蘇過程中，嚴密觀察面色、SpO2等的變化，及時給患者吸痰，嚴防窒息的發生，待生命體征平穩、麻醉蘇醒評分10分時轉送至病房。

3 小 結

對老年股骨頸骨折患者，采用股前外側小切口微創技術行全髖關節置換術，不僅使他們獲得了術后早期活動能力，明顯降低了致殘率和病死率，而且能保持較好的生活質量。由于高齡患者的自身特點，使手術的風險增大，因此手術成功的關鍵不僅取決于得當的麻醉方式、術者嫻熟精湛的操作技術、術中合理的調控以及術后細致的護理，還取決于手術室護士充分的術前準備、專業的技術配合、細致嚴謹的觀察、無菌操作的嚴格遵守、特殊器械的認真管理等，是使患者安全度過圍手術期、降低并發癥、提高療效的重要保障。

［1］沈國策，鄭玉忠，趙大光.髖關節置換治療股骨頸骨折［J］.中國醫學研究與臨床，2004，2（9）：47－48.

［2］孫永建，裴國獻，姜曉銳，等.前外側肌間隙入路微創小切口全髖置換術治療老年股骨頸骨折的臨床研究［J］.中國骨與關節損傷雜志，2010，25（6）：487－489.

［3］張成玉，程力，顧曉峰，等.前外側小切口微創全髖置換術［J］.微創醫學，2006，1（4）：266－267.

［4］呂琪芬.老年股骨骨折患者焦慮與抑郁狀態的評估與護理［J］.護理與康復，2010，9（6）：487－488.

［5］曹涌.高齡食道及賁門癌患者術后并發癥的護理［J］.南方護理學報，2004，11（11）：27.

［6］黃紹農，曾邦雄.臨床麻醉新理論和新技術［M］.長沙：湖南科技出版社，2003：360.

［7］謝琛紅，壽月兒，俞曉煒，等.老年癡呆患者鼻飼插入復爾凱鼻胃管的方法及體會［J］.護理與康復，2012，11（4）：367－368.