腦脊液置換聯合鞘內給藥治療結核性腦膜炎1例的護理

徐 敏，楊春芬

（浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江 杭州 310003）

結核性腦膜炎是由結核桿菌侵入蛛網膜下隙引起軟腦膜、蛛網膜進而累及腦血管及部分腦實質病變的疾病［1］。結核性腦膜炎是結核病中最為嚴重的一種，此病呈進行性加重，預后不良，且病死率高。應用抗結核藥是治療結核性腦膜炎的重要措施，但由于抗結核藥物不易透過血－腦屏障［2］，全身給藥很難取得良好效果。腦脊液置換相當于炎性引流，能加快炎性物質排出。鞘內給藥能增加腦脊液內藥物濃度，形成局部高濃度的殺菌環境，抑制炎性反應，減少滲出，抑制纖維化而防止黏連。2011年5月，本院感染科收治1例重癥結核性腦膜炎患者，在常規抗結核、對癥治療的基礎上實施腦脊液置換聯合鞘內給藥治療，效果滿意，現將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，27歲。反復發熱、頭痛伴間歇性意識不清2月，在當地醫院抗結核治療效果不佳轉至本院，以結核性腦膜炎收治入院。入院時檢查：體溫37.8℃，脈搏98次／min，呼吸19次／min，血壓124／66mmHg，意識不清，呼之不應，雙側瞳孔等大等圓，對光反應遲鈍，頸抵抗陽性，右側肢體肌力Ⅰ級，左側Babinski征陽性。立即給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、拜復樂針、美平針抗結核抗感染，地塞米松抗炎減少滲出，甘利欣針、阿拓莫蘭針護肝，洛賽克針護胃及補液對癥支持治療。入院第2天，行腰椎穿刺，測腦脊液壓力130mmH2O，外觀黃色、透明、黏稠，腦脊液生化檢查：氯106mmol／L，葡萄糖2.51mmol／L，蛋白7.66g／L，結合抗結核治療史，考慮耐藥結核病可能，調整抗結核藥物，停利福平改利福布丁，同時加用二線抗結核藥物對氨基水楊酸鈉。入院第3天，頭顱磁共振檢查顯示結核性腦膜炎、腦內多發結核灶伴結核性脈管炎征象。入院第4天，開始行腦脊液置換聯合鞘內注藥，常規腰椎穿刺測腦脊液壓力后，緩慢放出腦脊液5ml，再緩慢注入等量等滲鹽水，反復置換3～4次，總量一般不超過20ml，最后放出腦脊液5ml后，將異煙肼100mg加地塞米松3mg用腦脊液稀釋至5ml緩慢注入。開始每周置換給藥2次，治療2周后患者癥狀緩解，意識已清楚，能簡單對答，主訴無頭痛，改置換給藥每周1次，用該方案治療5周后（腦脊液置換聯合鞘內注藥共7次），患者病情明顯好轉，體溫正常，意識清，能正確對答，精神良好，雙側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，頸抵抗較前緩解，無頭痛主訴，右側肢體肌力Ⅳ級，左側Babinski征仍陽性，大小便基本能自理。入院第6周，腰椎穿刺測腦脊液壓力130mmH2O，外觀無色、透明，腦脊液生化檢查：氯108mmol／L，葡萄糖2.44mmol／L，蛋白2.65g／L；頭顱磁共振復查顯示腦內多發結節灶較前明顯減少，停止腦脊液置換聯合鞘內給藥治療。入院第8周，進行腰椎穿刺，復查腦脊液，壓力120mmH2O，外觀無色、透明，腦脊液生化檢查：氯119mmol／L，葡萄糖2.2mmol／L，蛋白2.85g／L。患者住院8周后好轉出院。

2 腦脊液置換聯合鞘內給藥治療的護理

2.1 治療前護理

2.1.1 心理護理 有研究表明及早有效的心理干預，不僅可以調整患者的心理狀態，促進心理健康，還可以顯著提高治療效果［3］。入院時因患者意識不清，病情重，病程又較長，家屬出現了焦慮、悲觀情緒，對此積極與患者家屬溝通，緩解家屬負性情緒。患者意識轉清后，因患者右側肢體肌力下降，加上對疾病知識缺乏，擔心預后，出現了自卑、緊張情緒，護士做好耐心細致的解釋，給予生活上幫助，并介紹1例結核性腦膜炎治愈病例讓患者認識，重拾患者信心。經心理干預，患者和家屬能積極配合治療。

2.1.2 治療前準備 腦脊液置換聯合鞘內給藥一般每次需30min左右，穿刺部位暴露時間較長，為避免感染，治療前病室空氣用紫外線消毒；備好穿刺包、無菌手套、利多卡因、所需藥物、氧氣等；告知患者排空大小便。

2.2 治療中配合 安置患者體位，使患者背部靠近床沿，頭部盡量俯曲，雙膝盡量屈曲近腹，雙手抱膝，脊柱彎成弓形以使椎間隙增大；腰椎穿刺成功后，協助操作醫生接上測壓管進行測壓，然后放出腦脊液入無菌試管常規送檢，接下來緩慢放出腦脊液5ml，速度控制在每分鐘約2～3ml，再注入等量等滲鹽水，速度同前，如此反復3～4次，置換總量≤20ml，治療中協助患者維持正確體位，防止活動，以免穿刺針折斷、軟組織損傷和穿刺位置污染；用輕柔的言語、眼神或肢體語言（如握其手或膝部）進行鼓勵與安慰；密切觀察患者的意識、瞳孔大小及對光反射、呼吸節律、面色、心率，詢問有無頭痛、不適感等，如有異常，立即報告醫生，停止操作，并協助醫生作相應處理。在治療前2周，患者意識不清，需2人配合維持患者體位，患者意識轉清后基本能配合，只需1人在旁協助及指導。

2.3 治療后護理

2.3.1 一般護理 治療后用無菌紗布按壓穿刺點3～5min，取滅菌透氣薄膜貼在穿刺點，以防止腦脊液外滲；治療后患者去枕平臥6h，告知不能抬高頭部，可適當轉動身體；觀察穿刺部位有無滲液、滲血。本病例治療后穿刺部位均無明顯滲液、滲血。

2.3.2 并發癥的觀察及護理

2.3.2.1 腦疝 穿刺后引起腦脊液動力學的突然改變，可導致顱內壓升高，嚴重者引起腦疝，可在放液當時或術后數小時內發生［4］。密切觀察患者意識障礙的程度和頭痛情況，每4h觀察瞳孔變化，注意有無腦疝前驅癥狀出現，如患者意識障礙加重、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、雙側瞳孔不等大、對光反應遲鈍等。本病例在第4次置換給藥后，意識逐漸轉清、主訴無頭痛，頸抵抗較前緩解，7次置換給藥后均未出現顱高壓及腦疝。

2.3.2.2 穿刺部位感染 反復腰椎穿刺易引起穿刺部位感染，重者可導致脊髓膜炎和顱內感染。因此，穿刺后用滅菌透氣薄膜保護穿刺點，24h后去除薄膜，用PVP－I棉簽消毒；每天檢查穿刺處皮膚有無紅、腫、痛、硬結等［5］。本病例未出現穿刺部位感染。

3 小 結

結核性腦膜炎在常規抗結核治療的基礎上采用腦脊液置換聯合鞘內給藥，治療效果較好。護理重點是治療前對患者和家屬進行心理指導，做好治療準備，包括環境準備、物品準備和患者準備；治療中密切配合醫生操作，加強病情觀察；治療后重視穿刺點的護理，注意并發癥的觀察和處理，以提高治療效果，促進患者康復。

［1］王麗娟.實用結核病護理學［M］.北京：科學出版社，2009：98.

［2］馬玙，朱莉貞，潘毓萱.結核病［M］.北京：人民衛生出版社，2006：254－262.

［3］刑彩霞，余益兵，葛明貴.心理干預在肺結核合并糖尿病患者治療中的療效觀察［J］.中國康復醫學雜志，2005，20（11）：850.

［4］王新德.現代結核病學［M］.北京：人民軍醫出版社，2008：76.

［5］楊紅藍，徐敏.7例結核性腦膜炎患者實施鞘內注射治療的護理［J］.護理與康復，2009，8（8）：664－665.