聯合處置技術用于嚴重腸瘺患者1例的護理

魏惠燕，胡宏鴦，邱 瑾，李愛妮，葉志弘

（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江 杭州 310016）

腸瘺是腹部外科常見而嚴重的并發癥，是腸管與其他空腔臟器、體腔或體腔外有異常通道，腸內容物循此進入其他臟器、體腔或體外，引起感染、體液喪失、器官功能受損及營養不良等改變［1］。保持引流通暢是治療腸瘺的關鍵環節［2］。瘺口處理常用紗布換藥、腹腔引流管接引流袋、直接使用造口袋粘貼瘺口等方式，但是引流管口周圍常有較多腸瘺液滲出，導致局部皮膚紅腫、糜爛及壞死。2011年5月，本院普外科收治1例卵巢癌術后多發轉移合并腸瘺患者，采用現代傷口濕性愈合理念［3］、負壓吸引技術及造口袋粘貼相結合為患者提供瘺口護理，取得良好效果，現報告如下。

1 病例簡介

患者，女，78歲。因右髂骨持續疼痛5月、右髂骨皮膚破損3d在本院就診。患者18年前因卵巢癌行卵巢切除＋子宮全切術，術后卵巢癌多次復發，先后行轉移灶姑息性切除及腸黏連松解＋部分結腸小腸切除＋橫結腸回腸端端吻合術共7次。5個月前出現右髂部疼痛，呈持續性緩慢加重；3d前出現右髂部皮膚2處破潰，大量黃色糞水樣物自破口處流出，無發熱，無腹痛等不適。擬診卵巢癌術后轉移、腸瘺，于2011年5月25日入院。入院時檢查：意識清，精神軟弱，消瘦，體重指數（BMI）為20.2kg／m2，全身凹陷性水腫；腹略膨隆，可見6條陳舊性手術瘢痕，分別為臍左縱行長約15cm、臍右縱行長約15cm、右季肋下L型長約20cm、右上腹外側長約10cm、右中腹外側長約8cm、右下腹外側長約6cm；右髂骨處2處皮膚破潰相通，大小約3cm×2cm，深不可及，6點鐘方向可觸及骨面，骨面毛糙，瘺口周圍10cm范圍有陳舊性手術瘢痕，凹凸不平，瘺口直接開口于皮膚，有大量糞水性腸液外漏，周圍皮膚50cm×30cm范圍出現糞水刺激性皮炎，表現為紅腫、糜爛破潰，大量清液滲出，觸痛較明顯。實驗室檢查：白細胞計數12.5×109／L、血紅蛋白8.4g／dl、血小板計數475×109／L，中性粒細胞87%，白蛋白27.6g／L，提示感染、貧血、低蛋白血癥。瘺口持續性疼痛，數字評定法（numeric rating scale，NRS）評分［4］4～5分，影響睡眠，尤以翻身及清潔皮損處時疼痛加劇，NRS評分可達6～7分。予定期監測血常規、電解質變化和消炎、補液、營養支持等對癥支持處理，采用現代傷口濕性愈合理念、負壓吸引技術及造口袋粘貼相結合進行瘺口護理，患者全身情況及瘺口周圍皮膚逐漸好轉，1.5月后轉至離居所較近的醫院繼續治療。

2 護 理

2.1 瘺口護理

2.1.1 材料準備 造口袋1只，造口護膚粉1瓶，薄型水膠體2張，3M無痛保護膜1瓶，3M透明薄膜貼1張，負壓吸引裝置1套，14號吸痰管2根。

2.1.2 處置程序 協助患者左側臥位，瘺口處于高位，用50ml注射器抽取等滲鹽水，距瘺口3～5cm沖洗瘺口及瘺口周圍皮損，紗布拍干創面，造口護膚粉拍灑皮損處，距離皮膚15cm噴灑3M無痛保護膜，再將2張薄型水膠體敷料根據皮損范圍剪裁合適大小，撕掉背襯后貼在瘺口周圍，要求大于皮損范圍1～2cm；造口袋開口半徑剪至大于瘺口開口3cm，撕掉背襯以瘺口中點為圓心外貼；1根吸引管頭端用紗布保護，通過造口袋底盤固定，開口位于瘺口低位處，另1根吸引管從造口袋底端開口放入，直至造口袋最上端，造口袋內的吸引管從下至上剪側孔，將3M透明薄膜貼對半裁剪，以對貼方式將造口袋底端開口和吸引管包裹在內，2根吸引管接負壓吸引管，由小到大調節負壓，一般調節在50～100mmHg即可，持續低壓吸引，既能起到持續引流作用，又可避免負壓太大引起患者不適。本病例初始由于瘺口周圍皮膚糜爛未修復，滲出量多，需每天更換敷料及造口袋1次，1周后，隨著瘺口周圍皮膚逐漸修復、皮損滲出液減少，更換間隔時間延長至2～3d，甚至最長可5 d更換1次，同時由于新生表皮脆薄，在更換過程中注意保護瘺口周圍皮膚再次損傷，除去舊造口袋時，一手按住皮膚、一手盡可能壓低角度，以接近水平的方向揭除舊造口袋。由于腸瘺滲出液的有效收集，解除了腸液對周圍皮膚的刺激，加之造口護膚粉的修復作用和3M無痛保護膜的緩沖、隔絕作用，促進了皮炎愈合，2周后瘺口周圍皮膚完全愈合。

2.1.3 引流護理 密切觀察引流液的量、性狀，如果引流液呈血性且量＞200ml／h，或血性液逐漸增多時，及時向醫生報告；每班統計引流液量，及時向醫生報告，為患者補液提供依據；觀察負壓引流是否有效，記錄中心負壓大小、連接可靠性、造口袋粘貼情況及患者主訴［5］。引流液量達負壓瓶的1／2時及時傾倒。

2.1.4 體位和活動要求 由于瘺口局部需要持續負壓吸引，囑患者臥床時以左側臥位或平睡為主，右側臥位時注意防止瘺口和吸引管受壓，下床活動范圍以不牽拉吸引管為限，改變體位時注意防止牽拉吸引管，改變體位后及時檢查吸引是否有效。由于患者的配合，腸瘺滲出液得到有效收集，瘺口周圍皮炎逐漸好轉，翻身和活動時疼痛也隨之減輕。

2.2 心理護理 由于長期患病和多次手術創傷，患者出現悲觀、恐懼、焦慮情緒，加之腸瘺滲出液的刺激帶來不適和長期失眠，患者情緒更加低落。護士向患者耐心解釋病情，講解當前治療的目的、方法和結果，給予心理疏導，緩解不良情緒，促進患者對治療的配合。

2.3 疼痛護理 采用NRS評估疼痛，遵醫囑使用芬太尼透皮貼劑貼胸前區，以緩解全身疼痛癥狀，每72h更換1次。使用芬太尼透皮貼劑1周后，本病例主訴無持續性疼痛，夜間能安睡，觸及瘺口NRS評分1～2分。

2.4 營養支持及抗炎治療 癌性腹水的蛋白質含量高，大量引流腹水后，蛋白質和電解質丟失甚多，而癌性腹水的患者，血漿白蛋白和電解質大多偏低［3］。本病例為卵巢癌晚期，腫瘤在腹腔內廣泛轉移并伴腹水，且腸瘺瘺口處每天大量液體外漏，更導致了營養不良。定期監測實驗室指標，評估患者營養狀況；遵醫囑予禁食，每天輸注20%白蛋白100ml及全胃腸外營養1200Kcal，同時輸入0.9%氯化鈉以補充血容量；根據血培養結果，按醫囑靜脈抗炎治療。經過營養支持及積極抗炎治療，本病例全身狀況明顯改善，BMI上升至21.8kg／m2；實驗室檢查：白細胞計數4.6×109／L，血紅蛋白9.2g／dl，血小板計數119×109／L，中性粒細胞67.2%，白蛋白33.6g／L，電解質檢測在正常參考值。

3 小 結

采用現代傷口濕性愈合理念、負壓吸引技術及造口袋粘貼相結合的傷口造口聯合處置技術進行腸瘺瘺口護理，臨床觀察效果較好。用造口護膚粉和3M無痛保護膜替代了紗布、中單，既可吸收創面的滲出，又保持了創面濕潤環境，促進創面愈合；在使用造口袋前用薄型水膠體作為保護層，可在粘貼條件不理想的情況下保證造口袋的有效使用；將2根吸引管分別置于底盤最底端和瘺口低位處持續低壓吸引，在收集滲出液的同時能正確記錄滲出液的量，為患者補液、營養提供數據，還可預防逆行感染，解除滲出液對皮膚的刺激。對患者做好瘺口護理的同時，給予心理護理、疼痛護理、營養支持及抗炎治療，減輕了患者痛苦，提高了生活質量。

［1］孫備.階段性營養支持在治療重癥急性腹膜炎中的作用［J］.中國普通外科雜志，2004，13（6）：408－409.

［2］阮瑞霞，喬麗娜，寇雅莉，等.11例腸外瘺患者的瘺口護理［J］.中華護理雜志，2006，41（11）：986.

［3］Winter G D.Formation of the scab and the rate of epithelialisation of superfieial wounds in the skin of the domestic pig［J］.J Wound Care，1995，4（8）：366－367.

［4］李漓，劉雪琴.選擇適合患者的疼痛強度評估工具［J］.實用護理雜志，2003，9（6）：50－51.

［5］繆愛梅，林碎釵，潘夏蓁，等.負壓封閉引流治療下肢潰瘍的護理［J］.護理與康復，2011，10（2）：140－141.