急性肺栓塞35例臨床觀察

陳云輝， 羅 巍， 曾博文， 陳自瑜

(廣東醫學院附屬三水醫院呼吸內科， 廣東 佛山 528100)

急性肺栓塞(APTE)常見于長期臥床或有身體某部位創傷、心肺嚴重疾患、術后以及惡性腫瘤患者，臨床常常表現為呼吸困難、胸痛、咯血[1]以及發熱、休克等癥狀。該病部分患者病情發展相當迅速，而早期誤診率高，嚴重時導致患者死亡。近年流行病學資料提示該病呈逐年增多趨勢，因此，早期診斷、早期治療對降低患者病死率，改善其預后相當重要。為此，我院進行了相關研究，分析、總結了35例患者的診療過程，詳見下文所述。

1 資料與方法

1.1 一般資料:對我院收治的伴有呼吸困難、咳嗽、胸痛、咯血以及發熱、休克等癥狀擬診為APTE的35例患者行相關的輔助檢查，結合高危因素、發病原因等方面確診后，據患者病情、栓塞面積給予相應的治療。記錄、總結入選患者發病、診治經過。入選35例患者，男性16例，女性19例，年齡18-83歲，年齡中位數53.2歲。

1.2 方法

1.2.1 診斷要點:①有肺栓塞的原因或高危因素。②突然發病，出現不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、發紺、咯血、休克等。③排除可引起類似癥狀的心肺疾患。④結合心電圖、胸片、動脈血氣分析等基本檢查，并常規檢測血漿D-二聚體，做出初步診斷。⑤進一步做核素肺通氣/灌注掃描、螺旋CT或MRI，必要時做肺動脈造影。

1.2.2 診治流程:①患者出現突發性呼吸困難、咳嗽、劇烈胸痛、發熱、暈厥、休克等臨床表現后，對其行緊急評估。評估內容包括:有無氣道阻塞;有無呼吸，呼吸的頻率、程度;有無體表可見的大量出血;有無脈搏，循環是否充分;神志是否清楚。②對于有氣道阻塞、呼吸異常患者及時清理呼吸道，保持器通暢，嚴重者行氣管插管。若查體發現患者大動脈搏動消失、呼之無反應或無心跳時，應積極給予患者心肺復蘇處理。③若無上述情況或者經過處理解除危及患者生命的情況后，我們應當充分應用血清學、心電圖、動脈血氣分析、D-二聚體檢測、超聲心動圖、螺旋 CT/MRI、肺動脈造影[2]進行診斷性評估。④各項輔助檢查完成后，我們還需根據呼吸困難、暈厥、紫紺、休克、低血壓、胸骨左側抬舉樣搏動、心電圖、三尖瓣雜音、右心衰等的有無及輕重評估患者的栓塞面積，并依據栓塞面積給予不同的處理。⑤小面積栓塞的病人:囑患者嚴格臥床休息，并時刻觀察、記錄病情的發展情況。積極的用肝素或者低分子肝素進行抗凝治療，有溶栓指征時應考慮溶栓治療。⑥大面積栓塞的患者:囑患者嚴格臥床休息，取側臥位，患側向下避免誤吸和窒息;給予高流量的氧療，使患者血氧飽和度維持在95%以上;及時建立靜脈通道;給予進一步的心電監護，記錄血壓、脈搏、呼吸等生命體征情況;必要時給予患者機械通氣。對血流動力學不穩定的患者，可以適當給予多巴酚丁胺、多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等穩定患者血壓。有精神煩躁、疼痛者可給予地西泮、嗎啡、非甾體類解熱鎮痛藥治療。有右室功能障礙的患者可適當給予利尿劑、血管擴張劑治療。有溶栓指征者采用鏈激酶、尿激酶進行溶栓療法，無溶栓指征者可進行介入治療或者手術治療。⑦治療過程中仍需采用各項輔助檢查，以判斷療效。

2 結果

輔助檢查結果顯示35例患者中，27例動脈血氣分析有低氧血癥、低碳酸血癥;血清學檢查19例LDH不同程度增高;持續性低血壓患者18例;肌鈣蛋白正常患者12例;血漿D-二聚體檢測500μg/L以上者為25例;心電圖檢查SIQⅢTⅢ征陽性者11例;超聲心動圖提示肺動脈高壓23例，同時伴有右心血栓7例;螺旋CT/MRI/肺動脈造影陽性35例。

3 討論

APTE是由突然脫落的血栓性和(或)非血栓性栓子栓塞至肺動脈及其分支而導致的急性呼吸衰竭。其起病突然，病情發展迅速，診治不及時常會導致患者死亡。APTE的臨床表現形式多樣，多以突發的呼吸困難、劇烈胸痛、咳嗽、咯血、發熱、暈厥、休克、持續性低血壓等為主要癥狀。因其早期表現不明顯，其臨床癥狀也多不典型，APTE常出現漏診、誤診。因此，積極提高APTE的早期診斷率，提高其治療預后是我科的一個重要任務。APTE的診斷是一個極為復雜的過程。臨床上對有突然發生的呼吸困難、劇烈胸痛、咯血以及持續性低血壓(排除其它明顯疾患所致)的患者均應納入疑診范圍內，待明確其血流動力學是否穩定后，再確定其診斷流程，具體的診斷流程見上文方法中詳述。此外，對疑診APTE患者的另一個重要環節是盡早依據其不良后果的風險對其進行危險分層。我院在分析患者的血流動力學狀況后，對血流動力學相對穩定的患者依據其臨床特征、心肌功能障礙或者損傷標志物進行危險分層，其臨床意義在于依據APTE患者無右室功能障礙、肌鈣蛋白水平正常可以指導其早期出院或門診治療。APTE的治療原則為糾正患者低氧血癥，恢復和維持循環血量及組織供氧，解除栓塞和防止再復發，早期應積極給予患者一般處理，包括吸氧、止痛、抗休克、維持心肺功能等，目前抗凝治療為其治療基礎[4]，常用藥物為肝素或華法林。臨床常依據患者風險評估的結果來決定患者的治療方案。發病初期，常常需要使用抗凝劑對患者進行抗凝治療，而對血流動力學不穩定的患者，還常常需要進行溶栓治療，溶栓治療可以快速的溶解部分或全部血栓，恢復肺組織再灌注，降低肺動脈阻力。有資料表明:靜脈溶栓能在一定程度上促進右心室功能更快恢復，還能降低患者復發率、死亡率[4]。然而，APTE患者血栓栓塞事件的復發率較高，臨床常出現再次栓塞，尤其是在高齡、癌癥患者。因此，抗凝治療仍需長期維持進行[5]，以降低APTE的復發風險。

[1]鄭欣馨，荊志成.急性肺栓塞的診斷與治療現狀[J].新醫學，2007，38(2):112-114.

[2]苗冬梅.52例急性肺栓塞臨床分析[J].中國綜合臨床，2008，24(5):451-453.

[3]李銀平，華琦，秦儉，等.急性肺栓塞患者76例診治分析[J].中國全科醫學，2011，14(1):96-98.

[4]謝文增，黃濤濤.急性肺栓塞30例溶栓及抗凝治療臨床觀察[J].陜西醫學雜志，2010，39(9):1173-1174.

[5]楊新春，陳牧雷.急性肺栓塞的處理原則與經驗[J].中國實用內科雜志，2007，27(2):105-107.