老年惡性胸膜間皮瘤1例

王瑞華， 郭金洋

(河北省承德縣醫院， 河北 承德縣 067400)

1 病例摘要

患者，男性，64歲，未婚，農民，主因發現右胸背部漸進性增大腫物四年入院。患者因經濟原因于當地門診曾間斷口服“斂肺”類中藥，具體不詳。用藥后右背部腫物無明顯變化。否認石棉接觸史，否認毒物接觸史。查體:脈率84次/min，呼吸22次/min，右胸背部可見兩個大小約15cm×11cm，11cm×3cm腫塊，呈橢圓形，淺表靜脈無擴張，隆起明顯。質硬，表面較光滑，輕度壓痛，邊界尚清，推之不可移動，未觸及腫大淋巴結。血常規示:RBC 90×1012L-1單核細胞13.54%嗜酸性粒細胞比率5.8%。心電圖示:電軸右偏。胸部CT示:源于第五肋軟骨肉瘤可能性大，肋骨骨質破壞，腫物邊界較清楚，內可見斑片狀高密度影，未見胸腔積液，右肺壓迫性肺不張。診斷右胸壁腫物性質待查，完善相關術前準備后在雙腔氣管插管靜脈復合麻醉下行右胸壁腫物切除術，術中完整切除腫物及受浸潤的4-7部分肋骨，發現該腫物有蔕于壁層胸膜。發現腫塊與右肺下葉粘連，遂決定部分切除右肺下葉，沖洗胸腔后用補片修補約15cm×11cm胸壁缺損，留置胸腔閉式引流，常規縫合皮膚。稱胸壁腫物重2.5kg，病理回報示右胸壁惡性間皮瘤，肺葉轉移。術后給予抗感染，化痰，營養支持等對癥治療。患者于手術后14d出院，右胸壁略塌陷。患者已應用順鉑，5-Fu來我院化療5次，訴右胸背部偶有不適感，復查胸部CT未見復發。

2 討論

惡性胸膜間皮瘤國內發病率0.04%，50%以上患者合并胸腔積液，易誤診為肺癌，胸膜轉移性腫瘤[1]。惡性胸膜間皮瘤初為胸膜多發性小結節，進而融合致胸膜增厚，質硬，將肺包裹，壓縮。常沿肺的葉間隙擴散至肺組織，或侵犯胸壁縱膈。本病確診率低，臨床上需與下列疾病進行鑒別;胸膜轉移性腫瘤，結核性胸膜炎有胸膜增厚者。通常認為兩側胸膜受累提示為轉移性腫瘤。胸膜上呈多個分離的小結節狀陰影以轉移性腫瘤可能性大。而連續的駝峰樣大結節狀陰影提示為惡性胸膜間皮瘤，亦有呈廣泛胸膜增厚者，肋間隙并不狹窄，反而比健側寬。慢性結核性胸膜炎有胸膜增厚者一般有肋間隙狹窄，胸膜增厚的內緣比較平直，病程長者可有典型的肋骨骨膜反應或在濃密的胸膜陰影中出現斑片狀鈣化影。組織學方面將惡性胸膜間皮瘤分為上皮型，間皮型及混合型三類，以上皮型多見。有極少部分局限性胸膜間皮瘤產生臨床癥狀，并侵犯周圍臟器，稱為惡性局限性胸膜間皮瘤。惡性胸膜間皮瘤臨床表現多樣，常有咳嗽，胸痛，消瘦，發熱等癥狀。影像學診斷困難，X線和CT掃描無特殊表現。診斷仍需建立在開胸大塊胸膜活檢上[2]。惡性胸膜間皮瘤為高度惡性腫瘤，惡性胸膜間皮瘤預后差，若能手術切除腫瘤并配合放、化療，患者存活時間可延長。

[1]蔡柏薔，李龍蕓.協和呼吸病學[M].北京:中國協和醫科大學出版社，2005.1376-1385.

[2]中華醫學會.臨床診療指南(胸外科分冊)[M].北京:人民衛生出版社，2009.6-8.